夜间哮喘_Ye Jian Xiao Chuan
一 概述
2014 GINA指南对哮喘的定义：哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。临床上发现哮喘的临床特征、气道炎症等具有不同表型，夜间哮喘为临床特征表型之一。其重要性还在于哮喘引致的呼吸骤停多在夜间发生。据统计70%的哮喘死亡发生在睡眠相关的时段。目前对引起夜间哮喘的神经机制、炎症机制及影响、后果及处理已取得了一定的进展。
二 病因
夜间哮喘的发病机制与一般哮喘基本上是相同的，也是一种以慢性的气道非特异性炎症为特征的疾病，其中涉及到相互作用的多种炎性细胞，肥大细胞作为引起急性哮喘的主要效应细胞，起“扳机”作用；而嗜酸性粒细胞被认为是诱发慢性哮喘的气道炎症主要效应细胞，已证实嗜酸性粒细胞百分比及计数与FEV1成反比关系。近来国外对夜间哮喘的研究发现，夜间哮喘患者外周血及痰中嗜酸性粒细胞较正常人明显升高，说明夜间哮喘的发病与气道嗜酸细胞性炎症有密切关系。
三 临床表现
1.喘息
哮喘病患者的喘息症状表现为发作性喘息，伴哮鸣声，吸气短促，呼气相对吸气延长。喘息症状多在夜间或凌晨突然发作，短者持续数分钟，长者持续数小时甚至数天，可自然缓解或经治疗才能缓解。
2.胸闷
患者胸部有紧迫感，呼吸费力。哮喘发作时，患者感觉吸入空气不够用，严重的甚至有窒息感。胸闷可与喘息一起存在，也可仅有胸闷。
3.咳嗽
哮喘发作前多为刺激性干咳，发作时咳嗽反而有所减轻，以喘息为主，发作趋于缓解时咳痰较多，若无合并感染，常为无色或白色半透明黏痰，质韧，有时呈米饭粒状或黏液柱状。部分患者发作时或趋于发作缓解时可咳出大量的无色或白色半透明泡沫痰。咳嗽可与胸闷、喘息同时存在，也可以是哮喘病的唯一症状，如咳嗽变异型哮喘，其特点为干咳或少痰液，使用抗生素无效，患者常被漏诊或误诊。
4.其他
除上述症状外，哮喘病常伴有其他症状，如鼻痒、喷嚏、流清涕、眼痒和流泪等过敏性鼻结膜炎症状，部分患者发作时可伴有咽部不适、头痛、呕吐等。若哮喘发作较重，时间较长，患者可有胸痛，这可能与呼吸肌过度疲劳和拉伤有关。突发的胸痛要考虑自发性气胸的可能。
值得注意的是，部分患者的哮喘发作仅感到气短。约15%的哮喘病患者当第一秒用力呼气量（FEV1）下降至50%预计值时仍未感觉到明显气喘，这可能是慢性患者长期患病后对哮喘病的一种适应。因此，仅通过患者自觉症状来评估哮喘病的严重程度并不可靠，需结合客观的测试检查来对哮喘病的严重程度作评估。
哮喘病患者的症状及表现程度可因患者病情程度、环境因素、用药及心理因素等而有所不同。哮喘的发作常有一定的诱发因素，大多数患者的发作有明显规律或周期性，如患者常在夜间发作或加重，好发于春、秋季等明显的季节性，部分女性患者月经来潮前或月经期哮喘发作或加重。有些哮喘病患者的发作无明显季节性、周期性，这多见于哮喘病程较长者，或有规律性发作未有效治疗而演变的患者，但也有例外。哮喘病患者往往在运动后出现症状。
四 检查
病情严重者可有PaO2降低。
用力肺活量哮喘患者由于患病时间长对症状出现耐受，呼吸功能的客观检查对病情评估尤其重要。分别在临睡前、夜间觉醒后和清晨时以峰速仪动态测定最大呼气流量(PEF)，同时在午后测定PEF以确定一天中最佳的呼吸功能状态作为比较基础值。
通过峰速仪的动态观察，可以了解哮喘状态，采取正确的处理，可以避免就诊时一次测定造成的错误判断，因此应对白天和夜间状态进行全面评估，当患者处于稳定期，动态峰速仪监测常可提示病情变化，应及时提醒病人。通常哮喘患者出现急性发作，可在数天前就有PEF逐渐下降，PEF的变异幅度增大，可及时就诊或加以处理。对疑有睡眠呼吸暂停-低通气综合征者则需进行夜间多导睡眠监测。
五 诊断
哮喘患者夜间出现症状加剧，通常诊断并不困难。但对中老年哮喘，常同时伴有其他疾病如心脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，因此在诊断上要注意和心源性哮喘、COPD夜间喘鸣加剧及反复发生的微小肺栓塞等加以鉴别。实际上大多数疾病都具有日夜节律变化，夜间症状加重，因而当某些疾病影响上气道（如过敏性鼻炎）和下气道时，症状也会和夜间哮喘混淆。
六 治疗
有关夜间哮喘的特殊治疗报道较少，但是夜间哮喘的基本病理改变与其他哮喘相同，均是气道的慢性过敏性炎症，因此基本治疗与其他哮喘的治疗相似，应以抗炎治疗为主，但是由于夜间特殊的药代动力学和药效学特点，使得夜间哮喘的治疗有其特殊性。目前对夜间哮喘也以吸入给药为主，特别是儿童和青少年哮喘患者，其吸入药物包括糖皮质激素、β2-受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、炎性介质拮抗剂等；吸入剂型包括粉末吸入剂、揿压式定量型气雾剂和氧驱动雾化吸入三种；吸入方式包括直接和间接两种方式，加用space更适于夜间患者。
七 预防
如何预防夜间哮喘，可利用药物扩张气管、消除慢性炎症是控制哮喘发作的有效手段。以往多用睡前加服氨茶碱来控制，但由于这种药物见效快失效也快，而且刺激胃肠，影响心脏功能，疗效并不能令人满意。数年来，用中药黄芩、苦参、五味子、莱菔子、黄芪、灵芝等提取物研制的复方药物喘安、喘净、爱吸美等，可有效阻止夜间气道收缩，减轻气道炎症，降低气道反应性，具有双向免疫调节作用，能改善免疫功能，达到治愈的目的。
