心血管疾病伴发的精神障碍_Xin Xue Guan Ji Bing Ban Fa De Jing Shen Zhang Ai

一 概述

心血管疾病伴发的精神障碍是躯体疾病伴发的精神障碍中的一类躯体疾病伴发的精神障碍是指在内脏器官、内分泌、营养代谢、血液结缔组织等疾病过程中，由于影响了脑功能而出现的各种精神障碍。心血管疾病伴发的精神障碍可由各种心脏病因循环障碍造成脑部缺血乏氧及水肿等使大脑功能紊乱而出现各种精神障碍。临床较常出现的包括心源性脑病及冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和心律失常伴发的精神障碍。

二 病因

总体讲在躯体疾病所致精神障碍的病因中，躯体疾病并非是所至精神障碍的惟一原因，精神症状的出现与躯体疾病的严重度并不总呈正比，生物心理社会因素对发病也有影响，尽管躯体疾病虽不是产生精神症状的惟一病因，但却是不容忽视的重要因素。

精神症状的产生是由于各种原因的心脏病，在出现心功能不全，心搏出量减少，血氧饱和度降低，脑供血量减少时，导致大脑缺血，低氧进而出现脑功能障碍所至。

三 临床表现

1.冠状动脉硬化性心脏病伴精神障碍 

是指在冠状动脉硬化性心脏病过程中，由于脑部慢性缺氧引起的精神障碍和神经症状。

（1）焦虑抑郁状态  以焦虑最为多见，患者易激动，紧张，恐惧等，常伴有抑郁情绪，大多发生在病程较长，个性悲观的病人。

（2）幻觉妄想状态  在血液循环障碍严重时偶可出现幻听，常为议论性和命令性，妄想多为被害性。

（3）意识障碍  有失神，晕厥发作，症状出现前常先有心前区轻度疼痛，后无力，恶心，继而出现黑蒙，短暂的意识丧失，常见于心绞痛，心律失常和心肌梗死时。

（4）少数出现痴呆状态。

（5）神经症状  可见癫痫样痉挛发作，脑卒中等（多为脑栓塞或脑血栓形成）。

（6）合并心力衰竭时  特别在心绞痛发作或心肌梗死时，可出现明显的死亡恐怖感，严重的焦虑，抑郁症状，有的病人则出现失神，晕厥，眩晕等，在严重心功能代偿不全时可出现意识障碍，如谵妄和精神错乱状态。

2.心律失常伴精神障碍

由于心律失常而出现心源性脑缺氧综合征或称阿-斯（Adams-Stokes）综合征，表现为兴趣减少，记忆降低，联想困难等症状，发作频繁的病人常处于衰弱状态，也有的出现抑郁，兴奋性增高，死亡恐惧感，嗜睡，无欲或梦样状态等异常。

（1）脑衰弱综合征。

（2）抑郁状态。

（3）兴奋状态，患者手舞足蹈，用头撞墙等。

（4）意识障碍，常表现为意识模糊，此时患者烦躁不安，自言自语，可出现幻听，幻视，被害妄想等，但事后大多不能回忆，此外有失神发作，嗜睡状态等。

3.风湿性心脏病所致精神障碍 

是指主要由于心脏瓣膜狭窄和闭锁不全，引起脑部缺血，缺氧导致的精神障碍和神经症状。

（1）脑衰弱综合征  多在病后1年内出现，表现倦怠，烦躁，气短，心悸，易激惹，情绪不稳，失眠，健忘，多梦，注意力集中困难，精神抑郁等，少数病人可出现强迫症状和癔症样发作，常为癔症样抽搐，情感不稳等。

（2）意识障碍  随着心力衰竭的出现和加重，脑低氧明显时，可出现程度不等的意识障碍，如脑缺血发作或晕厥，嗜睡，谵妄等状态。

（3）幻觉和妄想状态，躁狂或抑郁状态，木僵状态。

（4）自主神经功能紊乱  可出现头晕，失神，晕厥和多汗等。

（5）神经症状  可有脑梗死，癫痫样痉挛发作或脑梗死合并癫痫，小脑舞蹈症和蛛网膜下腔出血等。

（6）症状分期  第1期以神经衰弱综合征为常见，次为脑缺血发作，癔症样症状或舞蹈症等，第2期晕厥或幻觉，妄想，木僵，癫痫样痉挛发作，脑梗死等，第3期昏睡，谵妄或错乱以至昏迷。

4.先天性心脏病伴发的精神障碍 

是指由于先天性心脏结构缺陷所致脑部缺血，缺氧等引起的精神障碍和神经症状，临床约有90%左右的病人均伴有不同程度的精神障碍。

（1）神经衰弱综合征  表现为易疲劳，易激惹，抑郁，情感不稳，淡漠，无欲，注意力不集中，动作迟钝等。

（2）性格改变  表现为胆怯，任性，好哭，怕羞，无信心。

（3）智力发育迟滞  概念和知识的储存能力差，计算能力差。

（4）语言障碍  发音欠清，表达能力更差。

（5）失神，眩晕，晕厥，起立性黑蒙等发作。

（6）神经症状  癫痫性痉挛发作，如出现局限性癫痫性发作时应考虑有无脑脓肿或脑硬化等可能。

5.心内膜炎伴发的精神障碍

心内膜炎伴发的精神障碍是指由于心内膜炎症，栓塞等导致脑部缺血缺氧引起的精神障碍和神经症状。

（1）幻觉妄想状态。

（2）精神分裂样精神病表现。

（3）意识丧失发作，如有发热往往出现谵妄状态。

（4）神经系统可有脑栓塞，脑出血，脑脓肿等。

四 检查

符合原发心血管系统疾病的实验室检查。

符合原发心血管系统疾病（包括并发症：脑栓塞，脑血栓形成等）的辅助检查结果。

五 诊断

1.躯体疾病伴发的精神障碍的诊断总原则

临床上表现为意识障碍，智能减退或遗忘综合征者，均应考虑到器质性精神障碍的可能，但单凭精神障碍不能作为器质性精神病的定性或定位诊断，必须要做出病因学，分类学的诊断，诊断的确立必须具备有以下几点：

（1）有躯体疾病的依据。

（2）精神症状的出现与躯体病的进展有时间上的联系，一般躯体病在先，精神症状发生在其后，但有些躯体病的早期难以发现，比较隐蔽或未能引起注意，而造成了精神症状出现在先的假象。

（3）精神症状常随基础疾病的缓解而改善或因其加剧而恶化。

（4）精神症状不能归因于其他精神疾病。

（5）严重度达到：①现实检验能力减退；②社会功能减退。

2.各种心脏病伴精神障碍分类诊断要点

（1）冠心病  首先要确定冠心病的诊断；精神障碍主要为意识障碍，失神，晕厥及眩晕发作，如出现功能性精神病症状（焦虑，抑郁，幻觉，妄想等）要注意原发与继发的鉴别；如合并有脑卒中时应多考虑为脑器质性精神障碍。①在确诊为冠心病的基础上，如出现失神或眩晕，昏厥发作时，应考虑伴发的精神障碍。②出现痉挛发作，脑卒中或幻觉妄想状态。③排除其他引起精神障碍的疾病。④结合心电图，血脂，以及血液流变学改变。

（2）心源性脑病  在已确诊为心脏病的基础上，如发现有脑衰弱综合征，脑缺血发作，幻觉，妄想，木僵等症状，应考虑是否为心脏病伴发的精神障碍，一旦出现嗜睡，痉挛发作，谵妄等意识障碍时，要考虑为心源性脑病的存在；要排除其他的可能因素，如感染，药物中毒等因素。

（3）风心病  在确诊为风湿性心脏病的基础上，发现有神经衰弱综合征，脑缺血发作，幻觉，妄想，木僵等应考虑为伴发的精神障碍，一旦出现嗜睡，脑梗死，癫痫样痉挛发作，谵妄状态等，应考虑为风心病脑病的可能，排除引起精神障碍的其他因素。

六 治疗

1.病因治疗

本病以积极治疗原发躯体疾病，既以病因治疗为主，临床上在采取相应的病因疗法后，大多数病例的精神障碍可得到缓解。

2.精神障碍的处理

由于精神障碍的存在会影响躯体疾病的治疗，同时躯体疾病的改善也需要一个过程，故在治疗开始须同时应用相应的精神药物以对症治疗，是十分必要的，精神药物治疗原则与功能性精神疾病不同，首先剂量宜小；其次充分考虑药物的副反应和禁忌证，选用同类药品中副反应较少者；精神症状缓解后即应停药，具体可根据不同症状，在不影响心功能情况下，采用相应的小剂量抗精神病药物，如焦虑，抑郁时用抗焦虑，抗抑郁药；精神运动兴奋，幻觉妄想时用小剂量抗精神病药，一般不宜使用酚噻嗪类药物，要选用对心血管功能影响较小的药物如氟哌啶醇，氯氮平等；以意识障碍为主时，既要控制运动兴奋，又要注意防止药物对意识障碍的影响，而采用对意识和镇静作用影响较小的药物，如氟哌啶醇或利培酮等。

3.支持疗法

如以意识障碍为主，则需同时施行支持疗法，包括能量供给，维持水，电解质平衡和维生素的补充。

4.心理治疗 

应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性期缓解后或等意识障碍恢复后，患者能接受时在施行，心理治疗手段视精神障碍的种类而定，如抑郁，焦虑，恐惧等以个别，言语性解释，保证为主；对有幻觉妄想的病人，症状的解释需审时，往往需要等待药物起效后，或患者在稍能接受的条件下进行，否则引起反感或抵触而拒绝治疗，结果会事与愿违；对精神运动性抑制或缄默，木僵，孤独，退缩者，要加强行为训练；对那些遗留的痴呆，人格改变者心理治疗往往收效甚微，对A型行为用行为治疗来矫正，如放松训练等，行为方式的改变不仅可预防冠心病的复发，且可降低血糖，血脂，冠心病的康复阶段是一个充满应激的时期，对冠心病的预后有极大影响，要做好心理，家庭，社会等方面的再调整和再适应，这是防治本病的重要举措，但心理治疗在早期合并应用时可减少智能障碍和人格改变的发生率。

5.加强护理

良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局，护理工作中既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理，环境和心理护理有助于消除患者的恐惧，焦虑情绪，对有意识障碍的病人特别要注意安全护理，以防其自伤，意外身亡，摔倒，冲动，毁物等，对抑郁患者应警惕其自杀企图，同时要强调在治疗过程中避免精神刺激，以免促使病情加剧。