肺隐球菌病_Fei Yin Qiu Jun Bing

一 概述

肺隐球菌病为新型隐球菌（有荚膜包绕的酵母菌）感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，但也可以侵犯骨骼、皮肤、黏膜和其他脏器。本菌感染后仅引起轻度炎症反应。肺部有局限性或广泛性肉芽肿形成，坏死和空洞少见，钙化和肺门淋巴结肿大极为罕见。也可在胸膜下形成小结节。隐球菌可在脑部冠状切面的灰质部分产生病变，可引起脑膜脑炎。肺部隐球菌感染的初期，多数病人可无症状；少数病人出现低热、轻咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状。在艾滋病人中隐球菌感染经常是广泛播散的。在免疫功能重度受损的病人中可以发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

二 病因

免疫功能低下为隐球菌发病的重要诱因。隐球菌经呼吸道吸入人体，在二氧化碳浓度的影响下，形成多糖荚膜保护层以拮抗宿主的防御机制。在肺组织内形成最初的感染灶，引起肺门淋巴结肿大，也可以在胸膜下形成小结节，酷似结核分枝杆菌感染。

新型隐球菌对脑膜和脑实质有亲和性，中枢神经系统是最常见的受累部位，其他少见的受侵部位有皮肤、骨骼、前列腺、肝、心、眼等。轻微的炎症反应为其特征性反应。晚期病变为肉芽肿，肺部偶有干酪样坏死和空洞形成。本菌通常经呼吸道进入人体。感染的首发部位是肺。

过度劳累或有免疫缺损的慢性病患者（如晚期恶性肿瘤、白血病、长期接受大剂量激素、广谱抗生素及抗癌药等治疗），吸入真菌后在肺内形成病灶，经血行播散至全身，且多侵入中枢神经系统。

三 临床表现

肺部隐球菌感染的早期，多数患者无症状，少数患者可出现低热、轻咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状。隐球菌感染在艾滋病人中经常广泛播散。在免疫功能严重受损的患者中，可以发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。近年来在同时有艾滋病毒（HIV）感染的病人中，更常见的表现为酷似卡氏肺囊虫感染的间质浸润。由于肺部隐球菌感染可以与肺部其他疾病过程重复出现，所以X线更无典型特征。

四 检查

1.实验室检查

血白细胞计数和中性粒细胞轻度和中度增高，中晚期可有贫血。血沉增快。

2.其他辅助检查

X线表现为多样性，轻者仅表现为双肺下部纹理增加或孤立的结节状阴影，偶有空洞形成。急性间质性炎症表现为弥漫性浸润或粟粒样病灶。在同时有HIV感染的病人中，更常见的表现酷似卡氏肺囊虫感染的间质浸润。由于肺部隐球菌感染可以与肺部其他疾病过程重复出现，所以X线无典型特征。

五 诊断

肺部隐球菌病可单独或与其他部位的隐球菌病同时存在。约1/3患者无任何症状，常在胸部X线检查中被发现，有时误诊为肺癌。多数患者可有轻度咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、胸痛、低热、乏力及体重减轻等。少数患者呈急性肺炎表现，偶有胸痛或肺实变和胸腔积液的体征。并发脑脊髓膜炎时，则症状明显而严重。常有中等度发热，高热偶可达40℃，出现脑膜脑炎的症状和体征。X线表现为病变以双侧中下肺部多见，亦可为单侧或局限于一肺叶。

六 鉴别诊断

1.肺结核

肺结核由结核菌感染引起。多见于成年人，病灶多在锁骨上下，呈片状或絮状，边界模糊，病灶可呈干酪样坏死灶，成为干酪性（结核性）肺炎，坏死灶被纤维包裹后形成结核球。

2.原发或转移性肺癌

肺癌是常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率有增高的趋势。肺癌的早期诊断是提高疗效的有效途径，影像学和痰液脱落细胞学检查，有助于二者的鉴别。

七 治疗

单纯有隐球菌寄生的慢阻肺病人，在没有肺部受侵犯的证据时应定期随访。对胸片有肺实质受侵犯，呼吸道分泌物培养中分离出新型隐球菌的病人应给予积极的治疗，防止血源性播散的发生。对于免疫功能低下的患者因病变极易由肺播散到中枢神经系统，既使其脑脊液检查是阴性结果，亦应极早开始系统治疗。首选药物为两性霉素B。

有7%的艾滋病患者并发新型隐球菌的感染，在治疗中应抗真菌治疗。联合应用两性霉素B和氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶）。

对有隐球菌感染证据而临床症状较轻者，可采用口服氟康唑或伊曲康唑治疗。绝大多数患者药物治疗有效。除了少数单一结节者外科手术治疗有效，多数病例不可能完全切除肺部隐球菌结节或团块以控制感染。少数患者因胸膜渗出需作引流辅助治疗。

八 预后

该病原菌还可侵犯中枢神经，对脑膜和脑组织有亲和性，故80%的脑隐球菌病感染后死亡。