肠结核_Chang Jie He

一 概述

肠结核是结核分枝杆菌（TMB）引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般见于中青年人，女性稍多于男性。

二 病因

90%以上肠结核由人型结核杆菌引起，此外，饮用未经严格消毒的乳制品可因牛型结核杆菌而致病，肠结核感染可经口、血行播散和邻近器官结核的波及所致。结核病的发病是人体和结核菌相互作用的结果，经上述途径获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核菌数量较多，毒力较大，并有人体免疫功能异常、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。

三 发病机制

90%以上肠结核是由人型结核分枝杆菌引起的，少数可由牛型结核分枝杆菌引起。结核分枝杆菌引起肠道感染的途径主要有肠源性、血源性和直接蔓延。

1.肠源性

结核分枝杆菌主要经口传染而侵入肠道，患者常为开放性肺结核，由于吞咽了自身含有结核分枝杆菌的痰液而致病。或者经常与开放性肺结核病人一同进餐，缺乏必要的消毒隔离措施从而致病。少数情况下饮用未经消毒的含有结核分枝杆菌的牛奶或乳制品也可引起原发性肠结核。这是因为：正常生理情况下肠内容物通过回盲部括约肌之前滞留于回肠末端时间较长。此外，结肠近端常有反蠕动，使肠道内容物在盲肠停留时间更久。这样结核分枝杆菌与肠道黏膜接触机会多，增加了肠黏膜的感染机会。回盲部有丰富的淋巴组织，而结核分枝杆菌容易侵犯淋巴组织。

2.血源性粟粒型结核时

结核分枝杆菌可经血行播散而引起肠结核。

3.直接蔓延腹腔内结核病灶

如女性生殖器官结核和肾结核直接蔓延可引起肠结核。

四 临床表现

1.腹痛

多位于右下腹，因肠结核好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解，并发肠梗阻时有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

2.腹泻与便秘

腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达10余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。

3.腹部包块

常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部包块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。

4.全身症状

多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有肠外结核表现。

5.无肠穿孔、肠梗阻或伴有腹膜结核等疾病时，只表现为右下腹以及脐周有压痛。

五 检查

1.血液检查

溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。红细胞沉降率（血沉）多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。

2.粪便检查

溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般无肉眼黏液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核杆菌，阳性者有助于诊断，但仅在痰液检查阴性才有意义。

3.结核菌素（PPD）试验

皮试阴性或血PPD抗体阳性有助于诊断，但阴性不能排除该病。

4.X线检查

X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值。在并发肠梗阻时，钡餐检查要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡做检查。除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查或结肠镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

5.CT检查

可见肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚。该检查敏感性不如肠道X线造影。

6.结肠镜检查

结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，如能发现病变，对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。

7.抗结核抗体测定及混合淋巴细胞培养+干扰素测定（T-Spot）

T-spot检测具有较高的敏感性及特异性。

六 诊断

1.肠梗阻

主要发生在增生性肠结核，见于晚期患者。

2.肠穿孔

主要为亚急性和慢性穿孔，可在腹腔内形成脓肿，破溃后形成肠瘘，肠出血较少见，偶有急性肠穿孔。可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症。

七 鉴别诊断

1.克罗恩病

本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似，必须仔细鉴别。鉴别要点包括：①无肠外结核证据；②有缓解与复发倾向，病程一般更长；③X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布；④更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；⑤抗结核药物治疗无效；⑥临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，即有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。

2.右侧结肠癌

本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。

3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿

既往有相应感染史。脓血便常见。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查多有助鉴别诊断。相应特效治疗有效。

4.其他肠结核

有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。

八 治疗

肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。

1.休息与营养

可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。

2.抗结核药物

是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。

3.对症治疗

腹痛可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。

4.手术治疗

适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。

九 预后

在抗结核药出现之前肠结核预后差，死亡率高。抗结核药在临床广泛应用以后，使肠结核的预后大为改观，特别是对黏膜结核，包括肠结核在内的疗效尤为显著。本病的预后取决于早期诊断及时治疗，当病变尚在渗出阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，是决定预后的关键。

十 预防

做好预防工作是防治结核病的根本办法。并着重对肠外结核的发现，特别是肺结核的早期诊断与积极的抗结核治疗，尽快使痰菌转阴，以免吞入含菌的痰而造成肠感染。必须强调有关结核病的卫生宣传教育。要教育患者不要吞咽痰液，应保持排便通畅。要加强卫生监督，提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌消毒。接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。