重金属中毒_Zhong Jin Shu Zhong Du
一 概述
重金属中毒是指相对原子质量大于65的重金属元素或其化合物引起的中毒，如汞中毒、铅中毒等。因为重金属能够使蛋白质的结构发生不可逆的改变，从而影响组织细胞功能，进而影响人体健康，例如体内的酶就不能够催化化学反应，细胞膜表面的载体就不能运入营养物质、排出代谢废物，肌球蛋白和肌动蛋白就无法完成肌肉收缩，所以体内细胞就无法获得营养，排除废物，无法产生能量，细胞结构崩溃和功能丧失。
二 常见重金属中毒
砷、镉、铬、铜、汞、锰、镍、铅、锌等。
三 病因
多与接触有关。
1.砷
农药的制造及喷洒，砷的制造及生产、电子半导体的制造等的相关行业，氢化砷（AsH3）则易发生在电脑工业及金属工业、中药的砒霜等。
2.镉
镉制造业、铅及锌的熔铸业、电镀业塑胶稳定剂制造、镉镍电池制造业、焊接镀镉物质合金制造业、色料业、电子制造业、宝石制造业。
3.铬
电镀业、金属工业、彩色电视影像管制造、铜刻、玻璃业、石油纯化、照相业、水泥使用、不锈钢、纺织业（色料）、焊接业。
4.铜
沥青制造者、电池制造者、铜精鍊业、宝石染色业、色料业及漆业、防腐剂、烟火、壁纸制造业、水处理、焊接业、电力工业、合金业、电镀业、杀螺藻类之药剂、颜料油漆业等。
5.汞
元素汞：牙医、电池业、压力计及校正仪器造、氯碱业、陶器业、超音波增幅器、红线侦测器、电镀业、电气产品、指纹侦测器、金及银的提炼、珠宝业、水银灯及荧光灯业、漆料、纸浆制造业、温度计、半导体光能细胞制造。无机汞：中药、消毒剂、染料及漆料、皮毛处理、墨水制造、化学实验室、氯乙烯制造、汞蒸气灯、镜中的银粉、照相业、香水与化妆品业。有机汞：杀菌剂、制纸业、杀虫剂制造等。
6.锰
主要来自钢铁制造、焊接、采矿及提炼过程中所产生的粉尘。另外有机锰也用作有机铅的代用品，作为燃料抗震剂。
7.镍
镍的提炼业、镍合金业、电镀业、焊接业、镍一镉电池业、制钱币业、珠宝业、陶器业、染料业。
8.铅
电气及电子业、塑胶稳定剂的制造及使用、电池制造业、焊接及切割业、橡胶业、塑胶业、油漆业、冷却器修理、焊接铅的物品、制造铅的漆加物、锌及的铜的精炼、颜料及漆料制造业等。
9.锌
合金制造、陶器业、化学品合成、除臭剂制造、消毒剂制造、电池制造、染料制造、电镀业、电子工人、镀锌业、制纸业、漆料及色料业、制造业、橡胶业、剥制业、焊接业等。
四 临床表现
1.砷
（1）急性中毒 ①食入性中毒 急性期会有恶心、呕吐、腹痛、血便、休克、低血压、溶血、大蒜、及金属味、肝炎、黄疸、急性肾衰竭、昏迷、抽搐。亚急性期会有周边神经炎、指甲上有Mee's line出现。②吸入性中毒 咳嗽、呼吸困难、胸痛、肺水肿、急性呼吸衰竭。③氢化砷中毒 在高浓度暴露后2～4时发作，引起大量溶血，会有腹痛、血尿及黄疸的典型症状，急性肾衰竭并不少见。
（2）慢性中毒 ①皮肤 角质化、皮肤癌。②神经 中枢及周边神经病变。③血液 贫血、白血病。④其他 周边血管病变、四肢坏死（乌脚病）及肝功能异常。
2.镉
（1）急性中毒 食入-恶心、腹痛、呕吐、出血性肠胃炎、肝、肾坏死、心脏扩大。吸入-氧化镉引起严重的金属熏烟热，在暴露后12～24小时后，发生胸痛、头痛、咳嗽、呼吸困难、发热、肺水肿、肾肝坏死。
（2）慢性中毒 食入-肾病变包括低分子量蛋白尿、糖尿，高血压、心脏血管疾病及癌症。吸入-肺纤维化及肾病变。
3.铬
（1）六价铬 剧毒及腐蚀性。皮肤：接触性皮炎，出血性胃肠炎（食入1～2 公克会致命），肾：急性肾衰竭（食入，吸入或皮肤吸收），肺：72小时后会发生肺水肿（吸入大量）。
（2）三价铬 为机体必需元素，为糖代谢必要，肠胃吸收困难（＜1%）。
（3）慢性中毒 长期六价铬暴露可能引起癌症，尤其是肺癌。呼吸系统：气喘及尘肺症。
4.铜
（1）急性中毒 大多为食入硫酸铜或食入铜食器污染的食物、果汁所致。
食入大量的铜，会引起严重的恶心、呕吐、腹痛、腹泻、吐血、血尿等症状。严重者会有肝炎、低血压、昏迷、溶血、急性肾衰竭、抽搐等并发症。甚至死亡也可能发生。
（2）慢性中毒 ①因为铜为人体必需元素，吸收后很快的经由尿液及胆汁排出。目前医学文献少有慢性铜中毒报告。但有人认为长期暴露过多的铜或长久使用铜餐具，可能引起慢性肝病变。长期吸入铜粉尘及熏烟，会导致鼻中膈穿孔、肺部肉芽肿、肺间质纤维化及肺癌。②威尔森病：是先天性铜代谢异常的一种疾病。铜会堆积在大脑神经核、内脏及角膜上面，造成健康伤害。长时间的累积，青春期后渐渐会有永久性脑部病变及肝硬化的病症出现。
5.汞
（1）急性中毒 （主要为吸人汞蒸气所致）急性支气管炎、肺炎、口腔炎、肠炎、发热、意识混乱、呼吸困难，一般没有症状，除非相当大量。
（2）慢性中毒 主要影响中枢神经，失眠、害羞、记忆衰退、情绪不稳、神经质、及食欲不振。
（3）其他 有视力障碍、晶体混浊等。
6.锰
（1）急性中毒 吸入氧化锰的粉尘即有可能产生所谓金属熏烟热或化学性肺炎，氧化锰常因焊接或切割含锰物而产生的。发冷、发热、恶心、咳嗽都会发生。
（2）慢性中毒 主要是引起神经及精神上的异常分为三个阶段：①初期-认知障碍及情绪困扰，包括有食欲不振、肌痛、神经质、躁动、无法控制暴力行为、失眠、性欲降低。②中期-无法控制的哭笑、说话障碍、视幻觉、行动笨拙、意识皆乱。③后期-行走困难、僵硬、无法说话、抖动、类似巴金森症。
7.镍
（1）急性中毒 ①一般常见于吸入有机镍所致，中毒症状类似一氧化碳中毒，但合并有血糖及尿糖上升；常会有恶心、呕吐、头痛、头晕、失眠、躁动持续数小时。随之会有如肺炎般的胸闷、呼吸困难、咳嗽、心悸、流汗、虚弱及视力模糊。②二价无机镍中毒：误饮镍污染的饮水或透析用水被污染所致，其症状为恶心、呕吐、头痛、心悸、虚弱、腹泻、呼吸短促、咳嗽等。
（2）慢性中毒 长期皮肤接触会有过敏性皮炎，另外慢性呼吸道疾病、免疫机能异常及癌症都可发生。常见从事电镀业者。
8.铅
（1）急性中毒（成年人） ①轻微及中度中毒 疲倦、躁动、感觉异常、肌痛、腹痛、抖动、头痛、恶心、呕吐、便秘、体重减少、性欲降低。②严重中毒 运动神经病变、脑病变、抽搐、昏迷、严重腹绞痛、急性肾衰竭。
（2）慢性中毒 ①中枢神经 脑病变、精神智能障碍、神经行为异常，影响孩童发育、发展及智商。②周边神经 运动神经传导速度变缓。③血液 贫血、溶血等。④肾脏 高血压、痛风及慢性肾衰竭。⑤其他 干扰维生素D代谢、减少精子活动性及数目、致癌性等。
9.锌
（1）急性中毒 ①食入性 恶心、呕吐、腹痛、血便、发热、常自行恢复。②吸入性 吸入氯化锌的烟雾微粒会引起咳嗽、呼吸困难，严重者会变成呼吸窘迫症，急性肾衰竭，甚至死亡。③接触性 皮肤接触锌化合物会引起皮肤炎。④金属熏烟热 吸入氧化锌的粉尘及烟雾4小时后发生，有金属味，咳嗽、呼吸短促、疲劳、肌痛、发热，流汗，化学性肺炎，肺水肿等。
（2）慢性中毒 长期大量锌暴露，会引起慢性锌中毒，如长期吃雄性动物生殖器、服用大量锌药片，会引起血铜浓度大幅下降，贫血、免疫力受损、体重减轻等症状。
五 检查
1.汞中毒检查
尿汞和血尿测定在一定程度上反映体内汞的吸收量，但常与汞中毒的临床症状和严重程度无平行关系。尿汞正常值因地区而异，国内尿汞正常上限值双硫腙热硝化法一般不超过0.25μmol/L(0.05mg/L)或原子能吸收法不超过0.1μmol/L(0.02mg/L)。血汞正常上限值为1.5μmol/L(0.03mg/dl)。慢性汞中毒患者可有脑电图波幅和节律电活动改变，周围神经传导速度减慢，血中a2球蛋白和还原型谷胱甘肽增高，以及血中溶酶体酶、红细胞胆碱酯酶和血清巯基等降低。
2.铅中毒检查
一般血铅＞40ug/dl会有贫血出现，尿中ALA排出上升，须进一步医学评估及治疗。血铅60ug/dl以上有临床中毒症状须立刻中止暴露及治疗，但是血铅小到10ug/dl即有生化指标的变化的异常出现。
六 诊断
急性汞中毒的诊断主要根据职业史或摄入毒物史，结合临床表现和尿汞或血汞测定(明显增高)而确立。慢性汞中毒的诊断，应强调接触史，临床有精神-神经症状、口腔炎和震颤等主要表现，并需除外其他病因引起的类似临床表现。尿汞和血汞等测定值增高对诊断有辅助意义。驱汞试验可用二巯丙磺钠0.25g，肌肉注射；或二巯丁二钠0.5g，静脉注射；如尿汞排出量明显增高，可作为重要的辅助诊断依据。
七 治疗
1.砷
急性中毒-支持性治疗及D-penicillamine，BAL，DMSA，DMPS等解毒剂。DMSA可改善慢性中毒症状。
2.镉
急性中毒，EDTA及支持性疗法；慢性中毒，支持及症状性疗法。
3.铬
急性食入中毒可以用催吐洗胃，活性碳加以治疗，利尿、维生素C及N-acetylcysteine加以治疗。有肾衰竭则可以合并血液透析。
4.铜
急性中毒以支持及症状治疗为主，注意维持呼吸道畅通及血压稳定，EDTA及BAL，D-Penicillamine治疗。慢性中毒服用锌片及D- Penicillamine治疗可用来促进铜排泄。
5.汞
无机汞及汞元素中毒，D-penicillamine，BAL，DMPS，DMSA 有效。
6.锰
急性中毒以支持性疗法为主。慢性中毒，可考虑投予抗巴金森症药物。
7.镍
初8小时尿液中镍大于100ug/L以dithiocarb（DDC）或disulfiram（Antabuse）加以治疗。二价镍中毒则是支持性疗法。慢性中毒只有对症治疗。
8.铅
血铅大于100ug/dl，以EDTA+BAL以预防脑病变加重，小于100ug/dL并有临床症状，则用DMSA或EDTA，避免继续暴露，才能有效的治疗。
9.锌
急性中毒以支持及对症治疗为主，EDTA及BAL，D-penicillamine，N-acetylcysteine可用来促进锌排泄。
