心包转移瘤_Xin Bao Zhuan Yi Liu
一 概述
心包转移瘤（pericardial metastasis）是指其他部位的恶性肿瘤转移至心包膜的结果，是恶性肿瘤的全身表现之一。心包转移瘤明显多于心包原发肿瘤，在恶性肿瘤患者尸检中发现约5%～15%存在心包转移。此病预后较差，有效治疗原发肿瘤并早期发现和治疗肿瘤的心包转移是提高生存率并改善生活质量的关键。
二 病因
心包是转移瘤较常见的部位，多经由淋巴道播散、血行播散或直接侵犯而来。据报道原发肿瘤的心包转移，以肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等为多见，其中以肺癌转移占首位；其他较为少见的是胃肠系统肿瘤、卵巢癌、宫颈癌、肉瘤、胸腺癌及黑色素瘤等。
三 临床表现
心包转移瘤早期无明显临床症状或临床表现不典型，易被原发病掩盖，当发现时多产生心包积液和心包压塞的症状。
1.心包转移瘤主要引起急性渗出性心包炎，但通常是无症状的。大多数仅在尸检中偶然发现。在某些未被诊断出的恶性肿瘤、白血病等患者，心包填塞可能是最早的表现。
2.呼吸困难是最常见的症状。
3.其他常见症状和体征有胸痛、咳嗽、端坐呼吸、肝脏肿大等，而心音遥远及心包摩擦音却少见。大多数心包转移瘤患者仅在出现明显心包填塞，如颈静脉怒张、奇脉及低血压时才被诊断。
四 检查
1.细胞学检查
在心包穿刺液中找到肿瘤细胞则对诊断有意义。
2.血清检查
血清癌胚抗原增高。
3.X线检查
（1）可能显示心影扩大，心包积液征象；畸胎类瘤在胸片上可见到钙化区。
（2）心包腔充气（CO2）对比造影可能显示心包腔内肿块轮廓。
（3）心血管造影可能显示局限性的心外压迫区。
4.超声心动图检查
超声心动图检查是一种评价心脏肿瘤病变很有临床价值的方法，也已广泛用于心包疾病诊断，可发现实质性肿块和心包积液，对心包积液尤为敏感。
5.CT检查
心包转移瘤的主要CT表现为心包积液、纵隔淋巴结肿大、心包增厚或结节、心外肿瘤的直接侵犯。
6.磁共振检查
磁共振检查能够提供心脏、大血管以及心包膜的图像，不受放射线或静脉内造影剂的影响，对组织特征的潜在分辨能力优于CT和超声心动图。
7.纵隔镜检查
纵隔镜检查并活组织取样病理学检查是能达到局部直观和病理学诊断的有效手段。
8.心电图检查
恶性心包渗液和心包填塞的心电图征象有低电压，窦性心动过速，T波的各种改变。大量心包渗液或心包填塞时，心电图可有较为特异的征象，即心电交替现象；完全性心电交替，包括心房和心室复合波同时出现交替现象，仅见于心包填塞。心包渗液常见的心律失常是心房扑动，心房纤颤，多灶性房性心动过速，以及非持续性的、突发的阵发性房性心动过速。
五 诊断
必须全面综合评价才能作出明确诊断，主要基于心包炎症表现及原发肿瘤转移至心包的证据两个方面。以心包病变为首发症状的心包转移瘤，临床并非罕见，常为癌肿原发病灶邻近，很易直接蔓延或经淋巴途径而侵犯心包；当原发肿瘤病变已确定，而出现心包积液、心律失常等，且不能以心脏原发病变来解释时，应高度警惕转移性心包肿瘤的可能，确诊有赖于通过心包液检出恶性肿瘤细胞。
心包转移肿瘤患者的原发肿瘤或其他转移肿瘤均经病理学和/或病理组织学证实。在原发肿瘤和/或其他转移肿瘤确诊后经超声心动图、胸部CT等检出心包积液，可采用超声引导下心包穿刺，穿刺抽液后进行常规、生化、细菌学或细胞学检查，能够准确确定积液的性质和病因，为临床针对病因进行相应治疗提供可靠依据。
六 治疗
对心包转移性肿瘤能切除者应尽量切除，如从周围组织蔓延来的肺癌转移，可行肺和心包切除。
1.心包穿刺
为常用的治疗和诊断方法，其作用有：①诊断研究；②解除心包填塞；③在心包切除前达到心包减压；④处理大量复发性心包渗液。在心包液细胞学检查获得恶性证据后，中等量以上心包积液伴心包填塞症状患者，在全身治疗的基础上，多次反复行心包穿刺抽液并注入抗癌药，对控制心包渗液复发有效。
2.心包开窗术
对恶性心包渗液者做心包开窗术，可经部分胸骨劈开切口或胸骨旁小切口开窗引流术，症状可立即消失。
3.心包腔外放射性核素治疗
某些患者加局部放射治疗2.25～2.5Gy（2250～2500rad），对这种治疗反应良好。心包外照射以控制恶性心包渗液，这种方法收效较慢而仅对放射敏感者有效，如淋巴瘤患者。
4.手术治疗
对晚期患者，估计化疗有效或生存率在1年以上的心包积液复发或心包缩窄患者，应考虑外科心包切除术。
总的来看，对恶性心包渗液的治疗，趋向于采用联合疗法的方案，其中心包引流是不可或缺的措施，其他包括心包腔内滴注，局部外照射，以及全身化疗。联合疗法中尚应包括必须采取的全身支持疗法，这是上述各项治疗的全身基础，全身支持疗法除常规的营养方面等支持以外，还包括免疫治疗等措施。
