暴发性肝功能衰竭_Bao Fa Xing Gan Gong Neng Shuai Jie
一 概述
暴发性肝功能衰竭是指急性发病并在短时间内病情急剧恶化，肝功能严重损害并出现肝性脑病的急性肝损害。其发病率不高，占肝损害的0.2%～0.4%，但病死率高达50%～70%。其病因可以是病毒感染、药物损害、食物中毒等，在我国主要是肝炎病毒感染所致，临床表现为：黄疸迅速加深、持续低热、严重而持久的消化道症状（如恶心、呕吐、呃逆、腹胀等）、高度乏力、明显的出血倾向、肝脏进行性缩小、肝性脑病等，病理表现为肝细胞的大片坏死。
二 病因
1.病毒感染
是引起暴发性肝功能衰竭的主要原因，常由肝炎病毒引起，以乙型或丙型肝炎病毒所致者最为多见。其他病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒也可引起。
2.药物及毒物中毒
以药物为常见，如对氨基乙酰酚、氟烷、异烟肼、利福平、四环素等。四氯化碳、毒蕈、鱼胆、猪胆等可致暴发性肝功能衰竭。
3.缺血缺氧
缺血缺氧引起暴发性肝功能衰竭并不少见，但往往没有作为第一诊断引起临床医生的重视，因为此时往往合并其他重症疾病，掩盖了暴发性肝功能衰竭症状。如各种休克、布查综合征、肝血管闭塞，在暴发性肝功能衰竭病因中占极少数。
4.代谢紊乱
如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝等。
5.其他
自身免疫性肝炎，肝原发性或转移性肿瘤等。
三 临床表现
在病程中因有多脏器受累，故临床症状复杂多样。起病急，病情演变进展迅速。
1.早期症状
（1）黄疸 有3个特点：①黄疸出现后在短期内迅速加深，如总胆红素＞171μmol/L，同时具有肝功能严重损害的其他表现，如出血倾向、凝血酶原时间延长、谷丙转氨酶（ALT）升高等。若只有较深黄疸，无其他严重肝功能异常，示为肝内淤胆；②黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深、持续、消退三个阶段，若经2～3周黄疸仍不退，提示病情严重；③黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎，当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻。如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。
（2）持续低热 病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常。若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。
（3）一般情况差 如乏力、倦怠、无食欲，甚至生活不能自理。
（4）消化道症状明显 频繁恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹。
（5）出血倾向 如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。
（6）腹水 腹水出现迅速。出现因白蛋白半衰期较长（两周左右），一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症，病程超过2～8周者多有腹水。
（7）性格改变 如原性格开朗，突变为抑郁，或相反。睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，行为怪癖，随地便溺等，均为肝性脑病征兆。继而出现意识障碍，进入肝昏迷。
（8）肝损害严重 进行性肝缩小、扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征阳性，踝阵挛等，提示肝损害严重。
（9）其他 心率加快、低血压，与内毒素血症有关或有内出血。
2.后期症状
在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。
（1）脑水肿 当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿、瞳孔散大固定，呼吸变慢、节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。
（2）凝血功能障碍和出血 出血部位以皮肤、齿龈、鼻黏膜、球结膜及胃黏膜等常见。①血小板质与量异常 暴发性肝功能衰竭时血小板较正常小，电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊。无肝性脑病时血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。②凝血因子合成障碍 血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原时间明显延长。③弥散性血管内凝血（DIC）伴局部继发性纤溶 血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。
（3）感染以呼吸道感染最常见 其他发泌尿感染，多为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。
（4）肾功能衰竭 暴发性肾功能衰竭时肾功能异常达70%，急性肾小管坏死占半数。有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。肾功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。
（5）电解质酸碱平衡紊乱 低血钠、低血钙、低血镁、低血钾，呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。
（6）其他 低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等。
四 检查
1.凝血酶原时间测定
此项检查为正确反映损害严重程度的最有价值的指标之一，有助于早期诊断。本试验要求严格，需由有经验者负责，力求准确。表现为凝血酶原时间明显延长。
2.胆碱酯酶测定
此酶由肝细胞合成，故严重肝损害时，血清胆碱酯酶明显降低。
3.胆酶分离现象
胆红素逐渐升高而谷丙转氨酶（ALT）却下降。绝大多数的ALT存在于肝细胞浆内，当肝细胞损害时，细胞膜通透性改变，ALT逸入血液内，早期ALT可升高，随病情加重，到一定时期该酶已耗竭，加以其半衰期短，血清中ALT下降，提示预后不良。
4.AST/ALT比例动态观察
病后10日内测定，对预测病情及预后有一定意义。ALT主在肝细胞浆内，谷草转氨酶（AST）大多存在于线粒体内，正常AST/ALT比值为0.6。当肝细胞严重损害时，AST从线粒体排出，其比值即＞1。
5.氨基酸（AA）测定
包括尿氨基酸总量及血清氨酸分析。由于几乎所有氨基酸均在肝内代谢，由肝细胞合成人体必需的蛋白质。当严重肝损害时，AA不能被利用而引起AA代谢障碍及平衡失调。首先尿AA总量明显增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降为＜1，提示预后不佳。
五 诊断
在病程中因有多脏器受累，故临床症状复杂多样。起病急，病情发展迅速。诊断标准为：
1.起病8周内出现肝性脑病，神经精神症状；
2.无慢性肝病体征；
3.同时有严重肝功能损害临床表现；
4.常规生化及血液检查有肝细胞功能减退，早期ALT升高，凝血酶原时间延长；
5.有肝炎接触史或药物、毒物致肝损害史；
6.肝病理检查有大块肝细胞坏死。
六 治疗
因急性肝衰竭的病死率较高，所以用药是要注意对肝的不良作用，以尽量防避其发生。
1.病因治疗
（1）由于HBV、HCV、HDV重叠感染、肝炎病毒或在发病早期、病程进展较缓慢者可用抗病毒药物干扰素等治疗。
（2）由于药物引起发病者应停用药物。
2.免疫调节
可适当用如胸腺肽等免疫增强剂，但不宜用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。
3.胰高糖素-胰岛素疗法（GI疗法）
原理为使抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生。
4.肝性脑病治疗
（1）14-氨基酸800、6-氨基酸520 前者适用于肝硬化肝性脑病。两者均含支链氨基酸，不含芳香族氨基酸。
（2）左旋多巴及卡多巴 此药不可与维生素B6共用，因B6有多巴脱羧酶作用，使左旋多巴脱羧，使脑内多巴胺浓度降低而失去作用，疗效不甚理想。
3.控制氨的产生
（1）清洁洗肠 用食醋加生理盐水洗肠，或生理盐水洗肠。洗肠后用50%乳果糖和新霉素加生理盐水保留灌肠。
（2）口服灭滴灵或氨苄青霉素。
（3）乳果糖疗法 用50%乳果糖口服（昏迷者可鼻饲），以餐后服为宜，达到每日排两次糊状便为准。此法可酸化肠道环境、降低血氨，清除内毒素血症。
5.并发症治疗
（1）脑水肿 对于脑水肿，预防重于治疗。当发生膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。①脱水剂 20%甘露醇或25%出梨醇，快速加压静脉滴注，必须于20～30分钟内滴完。以后每4～6小时用1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿。如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳。山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应，对于重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。②地塞米松 地塞米松加入10%葡萄糖液适量静脉推注，连用2～3日。
（2）出血防治 ①补充凝血因子 用凝血酶原复合物（PPSB），含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四种凝血因子。②H2受体阻断剂 此类药物主在肝、肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁，副作用少，疗效好，可预防胃出血。
③降低门脉压力 选用心得安，剂量以减慢心率25%为度，与H-2受体阻断剂合用，可减少剂量。④凝血酶 此法对胃黏膜糜烂出血、渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔。
（3）感染的防治 ①加强口腔和皮肤护理，严格消毒隔离、无菌操作，净化室内空气，防止呼吸道感染。②对于内毒素血症可用羟氨苄青霉素或乳酸杆菌冲剂以抑制肠道菌。④对于细菌感染应选用对肝、肾无毒性抗生素，如氨苄青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、头孢菌素等。
（4）肾功能衰竭 此病死亡率较高，预防重于治疗。①控制液体入量、避免用损害肾的药物。②早期用渗透性利尿剂、改善微循环药物，预防高血钾等。血液透析和腹膜透析对此病治疗效果不显著。
6.电解质酸碱平衡失调的防治
根据血气分析和电解质变化，随时间调整治疗方案。
（1）代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢中毒、代谢性酸中毒等。
（2）低钠血症、低钙、低镁、低血钾等。
7.肝细胞生长因子疗法（HGF）
国内经多中心协作研究报告，在综合疗法基础上加用HGF或前列腺素E1,或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病，其病死率较既往明显降低，可能与早期诊断、加强综合支持疗法及护理有关。近年报告许多肝脏病血清HGF都有不同程度升高，HGF受体与cmet基因（癌基因profooncogene）激活等有关。
