旅行者腹泻_Lu: Xing Zhe Fu Xie

一 概述

旅行者腹泻（DT）是指在旅行期间或旅行后，每天有3次或3次以上未成形粪便，或未成形粪便次数不定但伴有发热、腹痛或呕吐，甚至包括更多较轻微的、但足以影响旅游计划的肠道紊乱。

二 病因

目前认为DT并非由于气候，食物或水土等因素所致，绝大多数DT具有传染性，其病原有细菌、病毒、寄生虫、真菌等。近年临床上又发现不少新的肠道病原体，但仍有部分腹泻患者未能找出病因，而被称为非特异性急性胃肠炎。

三 临床表现

引起旅行者腹泻的病原体可分为非侵袭性和侵袭性两类。

引起食物中毒的大多数细菌多属于非侵袭性病原体，全身中毒症状不明显，无发热或明显腹痛，腹泻为水样便，量多，不伴有里急后重，易导致失水与酸中毒，大便内无炎性细胞，病程一般较短。

侵袭性病原体所致腹泻，肠道病变明显，可排出炎性渗出物。临床特征是全身毒血症状较明显，有发热、腹痛和里急后重，腹泻多为黏液血便，或血性水便，便次多而量少。志贺菌、沙门菌、产气荚膜杆菌、空肠弯曲菌和某些特殊的病毒性腹泻等均属此类型。

四 检查

1.粪便镜检

粪便白细胞分类玻片下滴亚甲蓝2滴，将粪便标本在其中涂匀，加盖玻片2～3分钟后镜检，渗出性病变主要为多核白细胞。

2.粪便培养

病原菌连续3次的常规粪便培养，必要时还可重复。

3.循环抗体的测定

大多数抗体检测系统（包括血凝抑制法，ELISA法等），对病毒和细菌均具有特异性，已用血清抗体滴度的变化来测定诺瓦克类病毒的流行，轮状病毒和ETEC的鉴定，但免疫荧光对蓝氏贾第鞭毛虫抗体则易出现交叉反应。

4.肠毒素的检测

（1）生物学鉴定  用乳鼠灌胃法鉴定ST毒素（因其分子量过小，其他免疫诊断有困难），亲水气单胞菌肠毒素等，也可用家兔肠襻分泌试验检测ST和LT肠毒素。

（2）组织培养法  已能用Y1肾上腺细胞，中国田鼠卵细胞（CHO）等组织培养细胞，进行细胞毒素和LT肠毒素的分类。

（3）Biken试验  由Elek和Ouchtertory试验的原理组成，在琼脂板上产LT克隆，能与抗霍乱抗血清形成沉淀线来区别肠毒素。

5.病毒RNA凝胶电泳

可直接从粪便标本中提取病毒RNA，用聚丙烯酰胺凝胶电泳和银染色法，按特征性RNA电泳图谱，进行轮状病毒的分类与快速诊断。

6.DNA分子杂交试验

以放射自显影放射性核素标记法，试用于轮状病毒的检测，EIEC肠毒素的同源DNA编码基因的检测等。

7.DNA同源学检查

用遗传工程技术鉴定致病弧菌，大肠埃希杆菌的产肠毒素质粒。

五 诊断
根据患者旅游地的流行病学史，发病季节，临床表现和大便性状易于做出临床诊断，同时必须判定有无脱水（程度和性质），电解质紊乱和酸碱失衡等，注意寻找病因。

DT的诊断程序

1.准确收集流行病学资料

（1）询问患者腹泻前饮食，饮水，起居与用药情况。

（2）了解患者既往疾病，大便习惯，工作及环境情况。

（3）查明患者所在地相同饮食者腹泻流行病学史。

（4）了解当地循环的致病菌谱，流行菌（毒）株和群体免疫状况。

2.客观认识临床征象

重点把握下列临床资料：①腹泻的起病方式与病程经过。②腹泻的频率，性状及时间规律。③腹泻的伴随症状与体征。④腹部体征包括压痛，反跳痛，肠鸣音等。⑤患者全身状况包括神志意识，血压，脉搏与皮肤弹性。

3.合理选择辅助实验室检查

临床医生必须亲自并仔细地肉眼观察以了解腹泻患者的粪便性状与变化，而不是仅凭化验报告，才能做出正确的判断，如粪便性状可决定病变部位：水样便，无里急后重，病变多在小肠；黏液便，病变多在结肠；黏液带果酱色血便，病变多在上段结肠；桃花红样脓血便，病变多在下段结肠；粪便表面带血或伴明显里急后重，病变多在直肠或末端结肠，粪便性状也可判断病变性质：水样便，无炎性细胞，病变多为非侵袭性；黏液脓血便，炎细胞甚多，病变多为侵袭性。

六 治疗

DT为自限性疾病，不需特殊处理而自愈，然而，口服补液和静脉输液有助于补充所丢失的水分和电解质，大多患者不至于迅速脱水，因此含矿物质水（含葡萄糖的低张液体）通常可以服用，提供简单电解质液配方：1000ml水加1汤匙盐，1汤匙苏打及4汤匙糖；1000ml水加1汤匙盐及8汤匙糖，这两种配方，均可加少量的苹果汁、橙汁或蜂蜜等调味。

旅行者发生腹泻时，应禁食8～12小时，并补充电解质液，病情严重者应住院治疗。

对于细菌性腹泻，现多选用氟喹诺酮类抗生素，微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻，常用双歧杆菌，嗜乳酸杆菌和粪链球菌制剂。肠黏膜保护剂能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如十六角蒙脱石（思密达）。止泻药物有肠蠕动抑制剂，阿片类药物（如洛哌丁胺）作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，通过增进Na⁺、Cl^-协同转运的间接作用或抑制由钙依赖性促分泌素诱导的分泌的直接作用，减少水和电解质的丢失，该药有其严格的适应证和禁忌证，宜在医生指导下用药，此外还有收敛药（如铋剂，活性炭）和抗肠液分泌药等。

由隐孢子虫、环孢子虫等引起的DT，如果患者免疫功能健全，症状多较轻，一般无需化学药物治疗，给予支持和对症治疗即可。对于由真菌引起的DT，在支持和对症治疗的同时，应积极进行抗菌治疗。病毒性腹泻大都为自限性，对小儿与衰弱者应注意纠正脱水。