小儿肝肿瘤_Xiao Er Gan Zhong Liu
一 概述
小儿肝脏肿瘤临床上并不少见，有人认为原发性肝肿瘤的发病率仅次于肾母细胞瘤及神经母细胞瘤而居第三位。小儿肝脏肿瘤亦有良性肿瘤与恶性肿瘤之分，以恶性肿瘤为多。小儿原发性恶性肝肿瘤中，肝母细胞瘤最常见。良性肿瘤中以错构瘤常见。肝转移瘤以神经母细胞为主，常常是原发瘤很小甚至找不到，但转移瘤却很大。
二 病因
肝母细胞瘤的病因迄今尚未明了，目前研究认为致病因素包含：①肝硬化；②病毒性肝；③含有黄曲霉素的食物；④化学致癌物，现已明确的有硝酸盐和亚硝酸盐等；⑤机体的免疫功能低下等。
三 临床表现
小儿肝母细胞瘤主要发生于3岁以下婴幼儿，而肝细胞性肝癌则较多见于5岁以上儿童。因早期症状不明显，故早期发现有一定困难。多以不规则局限性肝肿大为最初症状，肿块位于右腹或右上腹部。病史中常记述肿瘤生长迅速，有的可达脐下或超越中线，表面光滑，边缘清楚，硬度中等，略能左右移动，无压痛。早期除有轻度贫血外，一般情况多良好。晚期则出现黄疸、腹水、发热、贫血、体重下降，腹壁可见静脉怒张，并可因腹内巨大肿块造成呼吸困难。约20%肝母细胞瘤病例有骨质疏松，严重者可导致多发骨折。
很多患儿就诊时有贫血和血小板增多，尤多见于肝母细胞瘤患儿。肝母细胞瘤患儿的肝功能常正常，但肝细胞癌病例因并发于肝炎或肝硬化，血清胆红素、碱性磷酸酶和转氨酶可能增高。60%～90%肝细胞癌病例和90%以上肝母细胞瘤病例的甲胎蛋白增高。肝母细胞瘤病儿尿内胱硫醚排泄增多。
其他原发性肝肿瘤常见的有海绵状血管瘤及血管内皮细胞瘤两种，前者因肿瘤生长可压迫肝组织，使肝细胞变性，有时肿瘤内有动静脉短路，可致小儿心力衰竭或因肿瘤破裂出血死亡。小的血管瘤生长慢，可无临床症状。
血管内皮细胞瘤属于恶性，肝内有血窦形成。临床上可有疼痛、高热及黄疸。病程缓慢，但预后不佳。
肝错构瘤、畸胎瘤及单发或多发肝囊肿等均极少见。
四 检查
血清学和影像学的不断发展为肝脏肿瘤的诊断提供了各种方法，临床上把血清学诊断称为“定性诊断”，影像学诊断称为“定位诊断”，穿刺活检或脱落细胞检查称为“病理诊断”这些方法的综合应用可提高诊断的正确率。
1.甲胎蛋白（AFP）检测
AFP对小儿肝母细胞瘤及肝细胞癌准确率达90%左右，其临床价值有：
（1）早期诊断：能够诊断亚临床病灶，可在症状出现8个月前左右做出诊断。
（2）鉴别诊断：因89%肝细胞癌患儿血清中AFP大于20ng/ml，因此甲胎蛋白低于此值又无其他肝癌证据者，可排除肝癌。
（3）有助于反映病情好转与恶化：AFP上升者表示恶化，下降者如临床症状也改善则病情好转。
（4）有助于判断手术切除的彻底以及预示复发与否：术后AFP下降至正常值者示切除彻底，降而复升者提示复发，也可在复发症状出现前6～12个月做出预报。
（5）有助于对各种治疗方法做出评价：治疗后AFP转阴率越高，其效果越好。
AFP假阳性，并非所有AFP阳性的患儿都患有肝癌，AFP假阳性主要见于肝炎、肝硬化，两者占假阳性病例的80%，此外还有生殖腺胚胎癌、消化道癌、病理性妊娠、肝血管内皮瘤、恶性肝纤维组织瘤等。AFP阴性患儿的诊断，AFP阴性不能除外肝癌诊断时，可进行酶学检查，其中较有临床意义的是：α1抗胰蛋白酶（AAT），γ-谷氨酰转酞酶（γ-GT），癌胚抗原（CEA），碱性磷酸酶（AKP）等，这些血清学的化验结果在肝病患儿都有可能上升，但都不具备特异性。
2.肝穿刺活组织检查
对诊断基本明确的可以不做肝穿刺检查，因为肝脏穿刺有一定的并发症，最常见为出血，另外肝穿刺时穿刺针会穿过门静脉或肝静脉及胆道，此种情况就有可能会有癌细胞被带到血管内，引起转移。
3.B超
可显示大于1cm的肿瘤、诊断正确率为90%，可显示肿瘤大小、部位、形态、数量、肝胆管、门静脉、脾脏、腹腔淋巴结等，同时对肝硬化、脾大腹水也可做出诊断。
4.CT
对肝癌的诊断准确率为93%，最小分辨显示为1.5cm，其优点是可直接观察肿瘤的大小、位置和肝静脉门静脉的关系，并可诊断门静脉或肝静脉有无癌栓。
5.血管造影
肝动脉造影可了解病变的血运情况以判断手术的可能性及指征。可显示1.5cm左右的肿瘤，是目前影像学诊断方法中分辨力最高的一种，同时对鉴别肝血管瘤有重要的意义，在明确诊断的同时，还可了解肝动脉有无变异现象，对肝切除手术有很重要的帮助，如果为中晚期肝癌，不能手术治疗时，可给以栓塞和（或）化疗。
6.MRI和CT
二者相比结果基本一致，但对一些难以鉴别的肝肿块有帮助，T1、T2图像能比较明确地分辨肝癌、肝血管瘤、肝脓肿、囊肿等。
7.放射性核素扫描
对难以和血管瘤相鉴别的患儿可运用血流扫描加以鉴别，因放射扫描的分辨力低，一般很少用来做肝癌的诊断方法。
8.腹腔镜
在难以确诊的患儿可考虑用腹腔镜检查，直接观察肝脏、肝表面肿物及腹腔内的情况。
9.X线检查
X线透视下可见右膈升高、运动受限或限局性隆起，部分病例在X线平片中可见肿瘤内有钙化影，部分病例诊断时有肺转移瘤。
10.PET-CT检查
五 诊断
根据上述临床表现和实验室、辅助检查结果可以诊断。临床诊断要点有：
1.既往肝炎史。
2.肝区疼痛和其他临床症状。
3.AFP＞400µg/L持续4周以上，或者AFP＞200µg/L持续8周以上。
4.影像学检查发现肝脏有占位性病变，并可除外转移或良性肿瘤。
六 并发症
常并发黄疸、腹水、骨质疏松，可导致多发骨折、贫血和血小板增多等。
七 治疗
最有效的治疗是手术切除，良性或恶性肿瘤均可手术切除。对于不能切除的肝脏恶性肿瘤，可考虑行介入治疗。
广泛的良性肝肿瘤不能行肝切除者，目前尚无有效疗法。对侵及左、右肝叶的不能切除的血管瘤患儿，以及对引起心力衰竭的肝血管瘤如不能切除，可做肝动脉结扎。目前主张做肝动脉插管栓塞治疗。
八 预后
肝母细胞瘤及肝细胞癌预后极差。
其他原发性肝肿瘤常见的有：海绵状血管瘤及血管内皮细胞瘤两种,前者因肿瘤生长可压迫肝组织使肝细胞变性，肿瘤内有动静脉短路时，可致小儿心力衰竭或因肿瘤破裂出血死亡。血管内皮细胞瘤可因肿瘤生长慢而无临床症状。
血管内皮细胞瘤属于恶性，病程缓慢，但预后不佳。
