糖尿病性周围神经病变_Tang Niao Bing Xing Zhou Wei Shen Jing Bing Bian
一 概述
糖尿病性周围神经病是糖尿病最常见的慢性并发症，是一组以感觉神经和自主神经症状为主要临床表现的周围神经病。运动神经症状较轻。它与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变共同构成糖尿病三联症，严重影响糖尿病患者的生活质量。
二 病因
本病最根本的原因是糖尿病控制不良，导致周围神经病变。目前研究显示，遗传易感性、糖尿病大血管、微血管病变引起的神经血管供血不足及葡萄糖利用障碍引起的末梢神经内脂质、蛋白质代谢异常等多元病理机制。
三 临床表现
糖尿病周围神经病的临床表现多种多样，通常根据临床病理特征分为以下几种类型。
1.远端对称性感觉和运动神经病变
是糖尿病周围神经病变最常见的一类表现形式，高血糖引起的代谢异常和微血管病变是其主要致病因素。表现为远端肢体对称的多发性周围神经病，多起病隐匿，首先累及下肢远端，自下向上进展，很少波及上肢。有细髓纤维受累时表现为痛性周围神经病或痛温觉缺失，主要症状有发自肢体深部的钝痛、刺痛或烧灼样痛，夜间尤甚。双下肢袜套样的感觉减退或缺失，跟腱和膝腱反射减退或消失，感觉神经病严重时可累及躯干下半部分的腹侧，而背侧不受累，称为糖尿病躯干多神经病。此时如忽略躯干背侧的感觉，查体易被误诊为脊髓病。有粗髓纤维受累时主要表现为深感觉障碍，出现步态不稳、易跌倒等感觉性共济失调等症状。
2.糖尿病自主神经病变
交感和副交感纤维均可受累。指糖代谢异常和微血管病变损害自主神经引起的病症。可表现为各受累脏器的功能障碍，主要表现为心血管系统的固定心率、直立性低血压；消化系统的吞咽困难、食管排空延迟、胃轻瘫、胆囊膨大、腹泻和便秘交替以致严重营养不良。泌尿生殖系统自主神经功能异常时表现为性功能低下、阳痿、排尿无力，残余尿多和尿潴留，这种低张力性膀胱易诱发尿路感染和肾功能衰竭。其他自主神经损害的症状还有瞳孔异常和汗液分泌障碍，表现为瞳孔缩小，对光反应迟钝，下肢无汗，头和手代偿性多汗。
3.糖尿病性多神经根病变
糖尿病引起的小动脉或微动脉病变可使神经血管闭塞，神经干广泛性点状梗死，导致多发性神经根病变。好发于血糖控制差或短期内体重明显下降的中老年糖尿病患者。急性或亚急性起病，表现为单或多节段、非对称性、多神经根受累。常伴有疼痛和感觉异常，受累神经支配区域的肌无力或肌萎缩。电生理检查可见受累神经的感觉、运动神经传导速度延迟，MRI可发现病变神经根的异常信号。脑脊液检查可有蛋白增多。
4.糖尿病性单神经病变
糖尿病性单神经病变是指临床症状显示仅有单一周围神经受累的糖尿病神经病变的表现形式，可出现单一肢体或躯干神经、单一颅神经或神经根病变的症状体征。颅神经损害最常见；以颅或四肢大神经支（尺神经、桡神经、坐骨神经、股神经等）行走中一些特定部位病变引起的外压性麻痹；及迅速降糖治疗或其他原因诱发的单神经病变。好发于年龄较大的糖尿病患者，一般发病急，常伴疼痛。一般预后良好。该类病变血管性因素是主要的病变基础。
5.糖尿病多发单神经病变
糖尿病多发单神经病变是指同时或先后发生的多根单神经病变。以非对称性多发神经干病变引起的近端肢体运动障碍多见。如股神经、闭孔神经、坐骨神经受累引起的骨盆带、大腿肌萎缩，上肢臂丛神经、正中神经受累引起的肩胛带、前臂肌萎缩，Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ颅神经受累引起的眼肌麻痹等。一般起病较急，表现为急性或进行性受累肌群的无力（麻痹）和疼痛，尤其以夜间为重，感觉障碍相对较轻，程度不同。目前认为血管性因素是发病的主要病理基础。以老年糖尿病患者多发，常于起病后2～6个月症状逐渐缓解，预后良好。
6.糖尿病合并痛性神经病变
糖尿病合并痛性神经病变多在合并周围神经病变的基础上发生，按起病急缓可分为急性和慢性两大类型。急性痛性神经病变较少见，可发生于长期血糖控制不佳者。
四 检查
1.电生理检查
糖尿病周围神经病患者可有神经传导速度减慢和末端运动潜伏期延长，反映周围神经脱髓鞘性损害。肌电图检查可见动作电位波幅下降，反映轴突变性。
2.脑脊液检查
糖尿病周围神经病可有蛋白升高，平均0.6g/L，很少超过1.2g/L，以球蛋白升高为主有电生理检查异常，但无临床症状的亚临床期糖尿病周围神经病。很少有脑脊液蛋白升高。
3.实验室检查
（1）血糖及糖耐量测定。
（2）其他血液检查，包括肝功能、肾功能、血沉常规检查；风湿系列免疫球蛋白电泳等与自身免疫有关的血清学检查。
（3）血清重金属(铅、汞、砷、铊等)浓度检测。
（4）尿液检查，包括尿糖、尿常规、本-周蛋白尿卟啉以及尿内重金属排泄量。
（5）脑脊液检查。
4.组织活检
必要时组织活检(包括皮肤、腓肠神经、肌肉和肾脏)，与其他感觉性周围神经病进行鉴别。
五 诊断
1.有确定的糖尿病，即符合糖尿病的诊断标准。
2.四肢或双下肢有持续性疼痛和(或)感觉障碍。
3.一侧或双侧拇趾震动觉减退。
4.双踝反射消失。
5.主侧(即利手侧)腓神经传导速度低于同年龄组正常值的1倍标准差。
6.此外F波和H反射的测定以及单纤维，肌电图可为近端和亚临床期的糖尿病周围神经病的诊断提供线索。
六 治疗
糖尿病基础治疗
控制血糖到接近正常水平，有利于减缓和防止糖尿病并发症的发生。采取综合治疗（教育、饮食、运动、自我监测、降糖药）方案。
1.神经病变的病因治疗
（1）神经营养剂 ①B族维生素 以往沿用的维生素B1、B6、B12制剂，疗效不十分明显。甲基B12（弥可保），对改善神经组织代谢障碍、修复神经损伤、抑制异常神经传导有一定疗效。②肌醇 为葡萄糖的同分异构体，临床应用基于神经病变与肌醇缺少有关的理论，临床疗效并不十分肯定，治疗需持续3～6个月。③神经节苷脂 参与神经细胞的多个代谢过程，增强Na+-K+ -ATPase活性，有助于改善和修复受损神经的功能。④醛糖还原酶抑制剂 可减少山梨醇的生成，改善神经传导。⑤抗氧化剂 α-硫辛酸，可减少游离基介导的氧化过程，改善神经营养。
（2）改善微循环 ①己酮可可碱 通过改善红细胞的变形能力，降低纤维蛋白浓度，抑制血小板聚集，从而改善病变组织微循环。主要副作用为胃肠道反应和头昏，初用需检测凝血功能。②银杏黄酮苷 为银杏叶中提取的天然、高效血小板活化因子拮抗剂，有增强红细胞变形、降低过氧化脂质的产生、抑制血栓形成，降低血黏度的能力，也可以改善血液循环。③前列腺素E1脂微球载体制剂 为前列腺素E1的脂微球靶向制剂，既有前列腺素E1的抑制血小板凝聚、抑制氧活性、保护细胞胞膜、稳定溶酶体膜、抑制平滑肌细胞增殖、改善微循环的作用，又有扩张病变和痉挛血管的靶向治疗效应，临床应用对糖尿病神经病变引起的感觉异常和皮肤溃疡较安慰剂组疗效显著。④胰激肽原酶 属于丝氨酸蛋白酶类多肽糖蛋白，能使激肽原降解成激肽，亦可作为活化因子，激活纤溶系统和胶原水解酶的活性，起到扩张血管、改善微循环、抗血栓形成等作用。
2.对症治疗
（1）减轻疼痛 糖尿病周围神经病的疼痛症状可口服苯妥英、卡马西平。疼痛伴有焦虑症状的患者可用阿普唑仑或阿咪替林等，均可获得满意疗效。吲哚美辛和吡罗昔康对顽固性的神经痛可能有一定疗效。
（2）自主神经功能异常的对症治疗 ①胃轻瘫 用多巴胺受体拮抗剂，可增强胃及上部肠段的运动、促进小肠蠕动和排空，松弛幽门窦和十二指肠，提高食物通过率。②腹泻 用止泻剂减轻肠蠕动，增加肠的节段性收缩，使肠内容物通过延迟。③便秘 用胃动力药可促进肠道有益菌群生长，刺激大肠蠕动，缓解便秘。
