催乳素瘤_Cui Ru Su Liu
一 概述
催乳素瘤也称泌乳素瘤,是指垂体分泌泌乳素（PRL）的肿瘤，在垂体功能性（有分泌性）肿瘤中发生率占首位，女性多见。典型泌乳素瘤的临床表现有闭经、溢乳、不孕（育）、高泌乳素血症及垂体可有占位性改变。
二 病因
泌乳素瘤是常见的下丘脑-垂体疾病。泌乳素瘤是高泌乳素血症最常见的病因，女性居多，男性少见。在垂体腺瘤中泌乳素瘤占50%～55%。120例生前并无垂体疾病症状的尸检报告发现27%的人有垂体微腺瘤，无年龄、性别差异。虽然生前大多数人并无内分泌紊乱的表现，但这些微腺瘤经免疫组化分析表明有41%属泌乳素瘤。临床上有症状的泌乳素微腺瘤一般不会长成大腺瘤，血泌乳素（PRL）浓度升高也不明显，甚至可以下降。部分腺瘤有侵袭性，以后出现腺瘤增大及血PRL增高。
三 临床表现
1.女性PRL瘤
多为触摸性泌乳，性功能障碍，主诉性欲减退或缺如、性感丧失、性高潮缺如、性交痛等。其他性腺功能减退的症状有经期缩短、经量稀少或过多、月经延迟及不孕。此外，因血清降低引起乳腺萎缩，阴毛脱落，外阴萎缩、阴道分泌物减少等症状。女性青少年患者可发生青春期延迟、生长发育迟缓及原发性闭经。
2.男性PRL瘤
主要表现性功能减退的症状，可为完全性或部分性。如程度不等的性欲减退、阳痿，男性不育症及精子数目减少。体格检查可发现患者胡须稀疏，生长缓慢，阴毛稀少，睾丸松软。男性青少年患者青春期发育及生长发育停止，体态异常和睾丸细小。此外，男性约69%可肥胖。
3.肿瘤压迫症群
最常见的局部压迫症状是头痛和视觉异常。头痛的原因多为大腺瘤引起的颅内压增高，可伴恶心、呕吐。垂体肿瘤向上扩展压迫交叉时，可出现视觉异常症，如视力减退、视物模糊、视野缺损、眼外肌麻痹等。最典型、常见的是由于视交叉受压引起的双颞侧偏盲。压迫部位不同，视野缺损形式也各异。压迫视束时产生同侧偏盲，压迫视神经时出现单眼失明。早期压迫症状不重，但由于营养血管被阻断、部分神经纤维受压出现视力下降及视物模糊。后期眼底检查可见视神经萎缩。
4.骨质疏松
PRL瘤患者长期高PRL血症可致骨质疏松，本症有时可为首诊症状。男性患者在纠正高PRL血症及性腺功能恢复正常后，桡骨干骨密度增加而椎骨骨密度无明显改变；PRL水平正常而性腺功能未能恢复者骨密度不增加。
5.急性垂体卒中
某些生长较快的PRL瘤，也可发生瘤内出血，出现急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐及视力急剧下降等脑神经压迫症状，甚至出现昏迷和眼球突出，需紧急抢救。
四 检查
1.实验室检查
（1）基础PRL测定：血PRL基础浓度一般小于20μg/L。
（2）PRL动态试验：①TRH兴奋试验。②氯丙嗪（或甲氧氯普胺）兴奋试验。③左旋多巴（L-dopa）抑制试验。④溴隐亭抑制试验。
（3）其他激素测定：怀疑PRL瘤者除测定PRL外，还应检测LH、FSH、TSH、α-亚基、GH、ACTH、睾酮及雌激素。
2.蝶鞍区X线平片
由于PRL瘤微腺瘤多见，常规X线平片多不能发现蝶鞍扩大或侵袭。垂体瘤增大到一定程度可造成蝶鞍骨质局部破坏的X线表现,如鞍区扩大，骨质变薄或缺损等。由此可推测垂体瘤的存在，但无法确定肿瘤大小，更无法发现垂体微腺瘤。
薄分层（2mm）多层断层X线摄片中的鞍底阳性征象，正位显示鞍底倾斜，侧位显示鞍底前下壁起泡状膨胀伴鞍结节角缩小，这两点可作为PRL瘤的X线重要特征，其诊断价值远较平片为高。根据Guiot和Hardy的标准，将垂体微腺瘤的放射学表现分为局限型与侵袭型。
3.蝶鞍区CT及MRI检查
（1）CT检查：CT扫描克服了大多数常规X线方法的限制，只需较小的X线辐射量和可以直接观察垂体肿瘤的影像。对鞍区的囊性肿物和空泡蝶鞍的鉴别有困难时，可用水溶性的甲泛葡胺做脑池造影CT扫描，以得到明确的诊断。
（2）MRI检查：MRI检查比CT扫描更灵敏、更具有特异性。MRI在诊断下丘脑-垂体疾病尤其是垂体瘤时优于CT。MRI可更好地观察垂体瘤内部结构及其与周围组织的关系，了解病变是否侵犯视交叉、颈静脉窦、蝶窦以及侵犯程度，对纤细的垂体柄是否断裂或被占位病灶压迫等细微变化的观察效果也优于CT。
4.放射性核素检查
用111In-pentertreotide行垂体瘤显像，在生长激素分泌瘤及无功能大腺瘤较满意。对PRL瘤，尤其是微腺瘤及手术后残余瘤显像的价值有待进一步研究。
五 诊断
根据病因、临床表现及相关检查即可做出诊断。
六 治疗
泌乳腺瘤积极治疗与否主要取决于两个因素，即肿瘤大小和高PRL血症是否引起症状。肿瘤越大PRL水平越高，而微腺瘤的PRL增加不显著，多无症状，且一般不继续增大，故不主张积极治疗，而应严密观察其血清PRL变化。少数微腺瘤患者PRL水平增高造成性功能减退、泌乳、不育或不孕以及骨质疏松等症状时需要积极治疗。
1.药物治疗
药物治疗为首选治疗方法。溴隐亭于1971年开始用于临床。经过20多年的临床观察，表明它在降低血清PRL水平、缩小肿瘤、改善视野缺损及脑神经受压症状、恢复性腺功能等方面均以取得显著的疗效。目前己有多种新型多巴胺D2受体激动剂问世，对D2受体选择性较强的有培高利特、喹高利特（八氨苄喹啉）和卡麦角林等。
2.手术治疗
手术治疗包括经蝶窦手术治疗和经额开颅手术切除术两种方式。
（1）经蝶窦式：可摘除早期发现的微腺瘤。由于手术减少了药物治疗的需求量，患者在术后对药物治疗的耐受性和抵抗性均会得到改善。
（2）经额开颅切除术：经额开颅切除术，其手术并发症多且危险性大，肿瘤不能被充分暴露，不易彻底切除，疗效不满意。
3.放射治疗
放射治疗仅作为一种术后辅助治疗手段。其降低PRL水平的速度慢，且恢复排卵性月经的疗效不满意，但可防止肿瘤进一步增大。垂体放疗常用于外科术后未能获得痊愈者。
4.其他
HSV1-TK转基因治疗在活体动物实验中已获得成功。这种治疗方法不但可以降低血浆PRL水平，也可使增大的垂体缩小，不影响血循环中其他腺垂体激素的水平。这种方法有望在将来进一步完善而应用于临床。
另外离体实验发现松果体激素-褪黑素可抑制PRL基因的表达且腺垂体细胞上发现存有褪黑素MT2受体，表明褪黑素或其类似物也是一种有希望成为治疗PRL瘤及高PRL血症的药物。
