膜性肾小球肾炎_Mo Xing Shen Xiao Qiu Shen Yan

一 概述

膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis），又称为膜性肾病（membranous nephropathy，MN），是导致成人肾病综合征的常见病因之一，约占原发性肾小球肾炎的10%。儿童发病率低，大多为继发性MN。MN是一个病理形态学诊断名词，其特征是肾小球毛细血管襻上皮侧可见大量免疫复合物沉积，一般不伴有肾小球固有细胞增殖和局部炎症反应。MN分为特发性和继发性。特发性MN指无明确原发病可寻，70%以上患者发病年龄在40岁以上。导致继发性MN的病因，以自身免疫性疾病最多见，其后依次是肝炎病毒感染、肿瘤、药物及毒物。在自身免疫性疾病中，狼疮性肾炎占绝大多数，约60%患者的发病年龄小于40岁，与特发性MN截然不同。

二 病因

特发性MN指无明确病因可寻。继发性MN的病因中，以自身免疫性疾病最多见，其后依次是肝炎病毒感染、肿瘤、药物及毒物。在自身免疫性疾病中，狼疮性肾炎占绝大多数（73.5%）。

继发性膜性肾小球肾炎的病因

目前认为MN是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上的抗原成分而产生的自身抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到肾小球基底膜的上皮细胞侧而形成典型的免疫复合物沉着，继而激活补体，形成C5b-9补体膜攻击复合物，引起蛋白尿。病变过程中激活的细胞因子导致肾小球基底膜细胞外基质成分改变，引起基底膜的增厚，病变进一步发展。

三 临床表现

MN可发生于任何年龄，成人多见，发病高峰年龄36～40岁，男：女为2:1。是成人肾病综合征的重要病因，约占25%。

MN多隐匿起病，少数有前驱感染史，最早症状通常是逐渐加重的双下肢浮肿。大部分（约85%）出现大量蛋白尿而表现为肾病综合征，少数病例呈无症状性蛋白尿。60%成人患者可有间断或持续性镜下血尿，肉眼血尿罕见；儿童患者可能出现肉眼血尿。早期高血压不常见，少数人开始时即有高血压，随疾病进展约50%病例发生高血压，但严重高血压者少见。本病早期肾功能多正常，约1/4病例于发病数年后逐渐出现肾功能不全，最终进展至尿毒症。MN是一种慢性进行性疾病，如在病程中尿蛋白突然增加或肾功能突然恶化，提示可能合并有深静脉血栓形成，或者新月体肾炎的可能。因此，如果病情稳定的患者出现迅速的病情恶化，应高度警惕此合并症的可能。

四 检查

1.尿液检查

尿蛋白呈阳性，肾病综合征时可出现大量蛋白尿（大于3.5g/天），可有尿潜血阳性。

2.血液检查

肾病综合征时可出现血浆蛋白减低，以白蛋白为主，如球蛋白同时减低，则提示为非选择性蛋白尿。可合并高脂血症。后期出现肾功能不全，肌酐、尿素氮等增高，与慢性肾功能不全表现相同。

3.肾脏病理检查

本病光镜和电镜下病理特点为上皮下免疫复合物沉积及基底膜增厚。原发性MN的免疫复合物只分布于毛细血管襻而不分布在系膜区，一般无内皮、系膜或上皮细胞增生。继发性MN的免疫复合物除分布于毛细血管襻外，还可分布在系膜区。因此，电镜下见到系膜区有电子致密物沉积，往往提示继发性MN。

MN病理学分期：第Ⅰ期：光镜见肾小球结构基本正常，偶可见肾小球基底膜空泡样变性。电镜下见上皮下有少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。第Ⅱ期：光镜下肾小球毛细血管基底膜弥漫性不均匀增厚，出现多数“钉突”。PASM染色可见基膜向外侧增生，电镜见上皮下有大量电子致密物沉积，致密物间为增生的基膜。第Ⅲ期：光镜见毛细血管壁明显增厚，PASM染色见增厚的基底膜呈中空链环状。毛细血管管腔狭窄或闭塞，系膜基质略增多。电镜见基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。第Ⅳ期：肾小球基底膜高度增厚，毛细血管腔闭塞，可见小球萎缩或纤维化，系膜基质略增多。电镜下小球基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基膜呈链条状。

五 诊断和鉴别诊断

成人肾病综合征者，特别是年龄在35岁以上，隐匿起病、病情发展缓慢者要考虑本病的可能性。确诊需靠肾活检病理诊断，早期病变光镜下肾小球可正常，易误诊为微小病变型肾病，此时电镜和免疫荧光检查尤其重要。原发性MN的诊断需除外继发性MN：

1.膜性狼疮性肾炎（狼疮肾炎Ⅴ型）

尤其是女性患者应常规检查系统性红斑狼疮的免疫血清学检查。肾脏免疫病理IgG、IgM、IgA、C1q、C3全阳性，呈“满堂亮”，广泛沉着于毛细血管襻及系膜区。

2.乙型肝炎病毒相关性肝炎

多发于青少年、幼儿的肾病综合征，病毒血清学检查证实有病毒血症，肾脏组织免疫荧光病理检查发现乙肝病毒抗原成分。

3.新生物所致膜性肾病

特别是肺、乳腺、胃肠道及肾脏癌，均有引起膜性肾病的可能，应注意检查原发病灶。

4.药物所致膜性肾病

包括金制剂、汞、青霉胺、血管紧张素转换酶抑制剂、非固醇类消炎药，均有可能引起膜性肾病。应注意用药史，及时停药可使病情缓解。

六 治疗

1.对症治疗

（1）休息  避免剧烈活动，明显水肿时应卧床休息。

（2）限钠  成人每日摄钠2～3g。

（3）蛋白摄入  以1～1.5g/kg•d为宜。必要时静滴人血白蛋白。每日热量摄入1800～2000kcal，减少体内蛋白的分解。

（4）利尿  适当应用以减轻水肿，如呋塞米、安体舒通等。

2.免疫药物治疗

由于文献报道约25%的病例可以自发缓解，对免疫药物治疗仍有争议。目前多数主张给予积极的激素及免疫抑制剂治疗。可用标准激素疗法、激素+环磷酰胺或苯丁酸氮芥疗法；环孢素A有较好的近期疗效。有文献报道霉酚酸酯治疗有效。

3.高凝血症及肾静脉血栓形成的治疗

肾病综合征患者可常规进行预防性抗凝治疗。低分子肝素是最常用药物，尿激酶和降纤酶亦可应用。口服药物有华法林、潘生丁等。抗凝治疗过程中需监测血凝情况，防止出血。对已出现肾静脉血栓者，应积极用溶栓药物，如尿激酶、降纤酶等。抗凝的同时积极治疗肾病综合征，合理应用利尿剂，防治高脂血症及其他部位的栓塞并发症等。