肾炎_Shen Yan

一 概述

肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，分泌多种活性物质，维持机体内环境稳定，以保证机体的正常生理功能。肾炎是由免疫介导的、炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）参与的，最后导致肾固有组织发生炎性改变，引起不同程度肾功能减退的一组肾脏疾病，可由多种病因引起。在慢性过程中也有非免疫、非炎症机制参与。

二 病因

肾炎的病因多种多样，临床所见所肾小球疾病大部分属于原发性，小部分为继发性，如糖尿病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等引起的肾损害。常说的肾炎属原发性，病因尚未完全阐明。一般认为是人体对某些致病因素的的免疫反应所致，不是这些致病因素直接对肾脏的感染或破坏所引起。最常见于B溶血性链球菌"致肾炎菌株"感染之后，如猩红热、上呼吸道感染、皮肤感染，其他细菌、原虫、病毒，特别是乙型肝炎病毒感染后肾炎已引起较多的关注。

长期使用各类抗生素，四环素、皮上激素等。毒素的沉淀就有可能导致肾炎的发生。一些寄生虫、生物毒素、重金属、内源性抗原、恶性及良性肿瘤等也可以引起不同类型的肾小球肾炎。

三 常见肾炎

1.急性肾小球肾炎

是以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性肾功能不全。多见于链球菌感染，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。

2.慢性肾小球肾炎

简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现各不相同，疾病表现呈多样化。

3.急性间质性肾炎

又称急性肾小管-间质性肾炎，是一组以肾间质炎性细胞浸润及肾小管变性为主病理表现的急性肾脏病，肾小球、肾血管一般不受累或受累相对较轻。临床表现为急性肾损伤。常见原因有药物过敏、感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病及病因不明等。

4.慢性间质性肾炎

是一组以小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化为基本特征的一组临床综合征。肾间质损害的机制可涉及遗传性、免疫相关性、感染性、血液系统疾病、中毒、代谢紊乱、尿流机械梗阻及肾移植排异等多方面因素。临床表现为不同程度的肾小管功能损害及进展性慢性肾衰竭。

5.乙型肝炎病毒相关性肾炎

简称乙肝相关性肾炎，是由慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染人体后、导致的免疫复合物性肾小球疾病。临床表现轻重不一，可表现为无症状性尿检异常，也可表现为肾病范围的蛋白尿，可伴不同程度的血尿。肾脏损害病理类型多样，儿童以膜性肾病常见，成人则可表现为膜增殖性肾炎或膜性肾病。

6.特发性急性肾小管间质性肾炎

是指临床表现为可逆性非少尿型急性肾损伤、病因不明的肾小管间质性疾病。肾脏病理表现为间质水肿和单个核细胞浸润，但临床难以确定特异病因者。大多与自身免疫性疾病有关，部分患者经密切监测及动态观察最终可明确病因。如与慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎、自身免疫性甲状腺疾病等有关。TINU综合征是其中的一种特殊类型，病程中出现眼色素膜炎，可于肾脏损害之前（数周），同时或于肾脏损害后（数周至数月）急性发作。常见于儿童、青少年或成年女性。

四 临床表现

肾炎的主要表现：乏力、腰部疼痛、纳差、肉眼血尿、水肿、高血压、肾功能异常、尿量减少（部分患者少尿）、充血性心力衰竭等。

五 检查

1.尿液检查：蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿、脓尿细菌尿。

2.肾小球滤过率测定

3.血肌酐、血尿素氮检测。

4.血清补体C3、C4及CH50；血清抗链球菌溶血素“O”滴度；抗核抗体谱、ENA多肽抗体谱、免疫球蛋白、ANCA、抗肾小球基底膜抗体等。

5.肾活检。

六 诊断

1.发病前1～4周有上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热或皮肤化脓性感染等病史。

2.水肿、血尿、高血压。

3.严重病例可于起病一周内出现下列任何一种并发症。

(1)心力衰竭    表现为呼吸急促，烦躁不安，肺底出现湿啰音，心率快，或出现奔马律，肝脏迅速增大。

(2)高血压脑病   头痛，眼花，暂时失明，重者昏迷，抽搐，血压明显增高。

(3)急性肾功能不全   少尿或尿闭，氮质血症，高血钾，酸中毒。

七 治疗

治疗原则包括去除诱因，一般治疗，针对病因和发病机制的治疗，合并症及并发症的治疗和肾脏替代治疗。

1.一般治疗

包括避免劳累，去除感染等诱因，避免接触肾毒性药物或毒物，采取健康的生活方式（如戒烟、适量运动和控制情绪等）以及合理的饮食。急性期应卧床休息，待临床症状好转后逐步增加活动量。急性期应给予低盐饮食（每日3g以下）。肾功能正常者不需要限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。少尿者应限制液体入量。

2.针对病因和发病机制的治疗

针对免疫发病机制的治疗，常包括糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。血液净化治疗如血浆置换、免疫吸附等有效清除体内自身抗体和抗原-抗体复合物。针对非免疫发病机制的治疗，包括高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、肥胖、蛋白尿及肾内高凝状态、肾素-血管紧张素系统激活、氧化应激等治疗。肾素-血管紧张素系统阻滞剂，如ACEI/ARB是延缓肾脏病进展最重要的治疗措施之一。

3.合并症及并发症的治疗

肾脏病患者常存在多种合并症，如代谢异常、高血压、冠心病、心力衰竭和肝硬化等都可能加重肾脏病的进展，应积极治疗。

肾脏病的并发症可涉及各个系统，如感染、凝血功能异常、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病、水、电解质及酸碱平衡紊乱、急性左心衰、肺水肿和尿毒症脑病，应积极治疗。

4.肾脏替代治疗

包括透析治疗和肾移植。当发生急、慢性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗，而透析治疗有两种方式：腹膜透析和血液透析。