乙型肝炎病毒相关性肾炎_Yi Xing Gan Yan Bing Du Xiang Guan Xing Shen Yan
一 概述
乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）简称乙肝相关性肾炎，是指HBV感染人体后通过免疫反应形成免疫复合物，导致肾小球损伤的疾病。
二 病因及发病机制
HBV相关肾炎主要表现为膜性肾病及膜增生性肾炎。一般认为膜性肾病是由于小分子的HBe抗原先种植在肾小球毛细血管襻的上皮下，带阳性电荷的抗HBe抗体再与预先种植在上皮下的HBe抗原相结合而引起的原位免疫复合物性肾炎所致；膜增生性肾炎则是由于大分子的表面抗原（HBsAg）及其免疫复合物经由循环免疫复合物性肾炎的机制在肾小球毛细血管襻内皮下沉积所致。
三 临床表现及病理改变
起病多为儿童及青少年，男性居多，临床表现多样。
1.肾脏表现
HBV相关性肾炎临床表现多样，主要表现为肾病综合征或肾炎综合征。起病多隐匿，有不同程度水肿和疲乏无力。所有病人均可出现镜下血尿或蛋白尿，部分病人以肾病综合征起病，部分病人有大量腹水。40%有血压升高，20%肾功能不全。
2.肾外表现
大多数病人肝功能正常，部分病人可合并慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、重症肝炎甚至肝硬化而出現相应的临床表现。几乎所有病人血中HBsAg阳性，60%～80%HBeAg阳性。部分病人肝功异常和转氨酶升高。极少数可出现低补体血症和冷球蛋白血症。
3.肾脏病理学特点
HBV相关性肾炎的病理类型多样，最常见的为HBV相关性膜性肾病，其次为HBV相关性膜增生性肾炎。HBV相关的膜性肾病有其特点：光镜下除可见弥漫性肾小球基底膜增厚及钉突外，增厚的基底膜还常呈链环状，并伴有明显的系膜细胞和基质增生；免疫荧光检查除了IgG及C3呈颗粒样沉积外，也常有IgM、IgA及C1q沉积于毛细血管壁和系膜区；电镜检查可见大块电子致密物呈多部位分布，见于上皮下、基底膜内、内皮下及系膜区。根据上述表现，有人认为这种HBV相关的膜性肾病在某些方面既具有特发性膜性肾病，又具有系膜增生性肾炎的病理特点，也有作者称之为非典型膜性肾病。
四 检查
1.尿液：可出现血尿及蛋白尿，管型尿，尿蛋白主要为白蛋白。
2.血生化：往往有白蛋白下降，胆固醇增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可升高或正常，血浆蛋白电泳α2及β球蛋白升高，γ球蛋白则往往正常。
3.乙肝血清学标记和HBV-DNA：大多数患者为乙肝大三阳（HBsAg，HBeAg及HBcAb阳性），少数患者为小三阳（HBsAg，HbeAb及HBcAb阳性），单纯HBsAg阳性者极少，血中HBV-DNA一般阳性。
4.免疫学检查：可有低补体血症和冷球蛋白血症，约有50%患者血中补体含量降低，血IgG，IgA增高者，提示病变处于活动状态，血中循环免疫复合物阳性，血中检出HBsAg，HBcAb，HBeAg，HBeAb，DNA聚合酶（DNA-P）及HBV-DNA，其中HBeAg，DNA聚合酶（DNA-P）和HBV-DNA是目前认为诊断HBV感染最敏感的指标，然而HBsAg阳性既可支持乙型肝炎相关性肾病的诊断，也可能提示乙型肝炎与肾小球肾炎两种独立疾病并存，因此，对肾小球肾炎患者应常规检查HBsAg，以免遗漏诊断和延误治疗。
5.肾活体组织检查：是确定乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）的最终手段，是诊断HBV-GN的必备条件。
（1）病理：HBV感染具有器官泛嗜性，除了主要累及肝脏外，尚可累及肾脏引起肾损害，HBV相关肾炎的肾脏病理类型呈多样化表现，最常见的是膜性肾小球肾炎，其次为膜增殖性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎，局灶节段性系膜增生或局灶节段硬化性肾小球肾炎及IgA肾病等，病理组织学上，各病理类型的HBV相关肾炎与相应类型的原发性肾小球肾炎表现也相似。
（2）肾组织活检：诊断是否HBV相关性肾炎必须做肾组织活检，若肾炎患者在肾组织切片中检测到HBV抗原阳性，在排除狼疮性肾炎，特发性膜性肾病等肾病后，即可做出HBV-GN的诊断，免疫荧光检查发现在肾小球毛细血管襻及系膜区，可见HBsAg，IgM，IgG，C3的沉积，也有作者报道HBeAg和HBcAg在肾小球沉积，电镜检查HBV相关肾炎有时可发现病毒样颗粒，并可见管状网状包涵物，提示本病与病毒感染有关。
6.其他应常规做B超，心电图等检查。
7.很多报道已将肾小球乙型肝炎病毒抗原染色纳入乙型肝炎相关肾炎诊断标准，各种病理类型的乙型肝炎相关肾炎肾活检标本中全部为HBsAg染色阳性。
五 诊断
目前国际上对HBV相关肾炎并无统一的诊断标准。参照1989年北京座谈会的意见，建议国内试用下列三条对HBV相关肾炎进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②膜性肾病或膜增生性肾炎，并除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；③肾组织切片上找到HBV抗原。其中，第③点为最基本条件，缺此项不能诊断。
六 治疗与预防
HBV相关肾炎的治疗原则是①降低尿蛋白；②防治再发；③保护肾功能及延缓肾脏病进展。
由于HBV相关肾炎为HBV所致，因此有HBV病毒活动复制（如HBV-DNA复制指标阳性）的证据时应积极抗病毒治疗。HBV病毒复制阴转后，部分HBV相关肾炎病人蛋白尿也可减轻甚至阴转。
有人试用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗HBV相关肾炎，在减少尿蛋白上有时虽可获得短期效果，但多数无效。而免疫抑制治疗可延迟HBV中和抗体的产生、促进HBV-DNA复制而加重病情。只有严重低蛋白血症和大量蛋白尿且病毒复制指标阴性时才可应用。用药时需要监测HBV复制指标。
预防远重于治疗。全面乙型肝炎疫苗接种是根本的预防方法。
