锁骨下动脉-腋动脉瘤_Suo Gu Xia Dong Mai - Ye Dong Mai Liu

一 概述

锁骨下动脉远端的动脉瘤合并累及第1段腋动脉时，统称为锁骨下动脉-腋动脉瘤，最常见的原因为颈肋和纤维索带所致的胸廓出口综合征。多见于青年女性，以右侧者多见。发病机制是狭窄后的扩张导致动脉瘤形成。

二 病因

锁骨下动脉-腋动脉瘤的形成绝大多数与颈肋有关，其他的原因包括异常第1肋、锁骨的骨不联合和其他引起胸廓出口综合征的解剖异常。颈肋在解剖上通过纤维束带、骨性联结、活动关节等方式与第1肋融合，在锁骨下动脉经过第1肋时造成外在压迫和成角狭窄后扩张导致动脉瘤样改变，累及锁骨下动脉远端和近端腋动脉。

三 临床表现

临床表现多种，有些病人以胸廓出口综合征为主要表现，如压迫神经可出现上肢疼痛、麻木、无力，压迫锁骨下静脉时可出现上肢肿胀；有些病人表现有上肢的急慢性缺血症状，苍白、发凉、疼痛，或表现有雷诺现象，严重者可出现静息痛、坏疽或溃疡。体检可扪及锁骨上窝的异常颈肋，锁骨下动脉的震颤；听诊可闻及响亮而粗糙的杂音，如果有远端动脉栓塞，肱动脉、桡动脉和尺动脉的搏动可减弱或消失。锁骨下动脉-腋动脉瘤可发生致命性破裂出血；瘤内血栓脱落引起上肢和脑部急慢性缺血以及臂丛受压，常威胁病人生命。动脉瘤腔内附壁血栓可造成远端肢体动脉栓塞，在某些病例动脉瘤腔内可因血栓形成而完全闭塞，并逆向延伸导致椎动脉栓塞和右侧颈动脉栓塞，出现中枢神经系统症状。

四 检查

1.胸部平片

可明确骨质异常。

2.动脉造影

应包括主动脉弓和上肢动脉，可以明确瘤体的存在和范围大小、远端动脉栓塞的部位和输出道血管的条件，这是术前制定手术方案的主要依据。

3.CTA

可完整显示动脉瘤的形态、范围及毗邻关系，同时评估椎动脉走行、管径及上肢动脉栓塞部位。

4.多普勒超声检查

可作为常规检查发现锁骨下动脉狭窄及狭窄后扩张。

五 诊断

本病在锁骨上需发现搏动性肿块，在除外纵隔肿瘤、锁骨下动脉颈总动脉扭曲扩张后，可考虑本病。X线可明确骨质异常、B超和CT对诊断和鉴别诊断常有重要价值。

六 治疗

应依据动脉瘤的大小、病人的临床表现和是否出现血栓栓塞等并发症而定。

1.手术解除动脉所受压迫，必须全部切除引起压迫的颈肋和第1肋连接处的异常骨质、软骨和纤维束带，同时切断前斜角肌与第1肋的附着，但颈肋不需要完全切除。在无颈肋的病人，切除第1肋就可以扩大胸廓出口。

2.对于瘤体较大（超过正常管径2倍）、瘤体伴有附壁血栓、有血栓栓塞表现等，应重建血管。在极少部分病例可通过瘤体切除后直接端端吻合，大部分在切除瘤体后需间置一段自体大隐静脉或人工血管。覆膜支架的应用提供了了新的治疗方法。

3.对血栓栓塞者，可能需同时应用Fogany导管取栓以恢复远端血供，必要时可暴露肘部或腕部动脉以期彻底清除血栓。但在部分慢性多次栓塞病例，需要行旁路术以恢复远端肢体血供，一般采用自体静脉作为移植物。

4.辅助性颈背交感神经切除术仅在以血管痉挛为主要原因、远端血供不能完全恢复的病例采用。