妊娠合并肺栓塞_Ren Shen He Bing Fei Shuan Sai

一 概述

体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞（PE）也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

二 病因

1.栓子来源

（1）血栓  于手术后24～48h内，腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。

（2）其他栓子  如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起PE。

2.静脉血栓形成的条件

（1）血流淤滞。

（2）静脉血管壁损伤。

（3）高凝状态。

三 临床表现

根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，临床表现有轻重之分：

1.以起病突然、脑缺氧的一系列表现为主

起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。

2.体征

大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。

四 检查

心电图、血气分析、第二聚体及超声下血管内血栓检查等。

五 诊断

主要根据病史及临床表现结合上述各项检查作出诊断。发生肺栓塞的危险期一般在尚无血栓症状、血栓在血管内异常疏松时期，约在分娩后第9天或在剖宫产手术后第11天最为危险，可引起突发的致命性后果。

六 治疗

1.本病发病急，须做急救处理

（1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。

（2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度。

（3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。

（4）抗休克治疗。

（5）解痉。

2.抗凝疗法

肝素为孕期首选的抗凝药物，肝素不通过胎盘，不进入乳汁，对胎儿及哺母乳的新生儿安全，不增加流产、早产及围生儿的死亡率。

（1）肝素  肝素使用方法：①持续静脉内滴注；②间断静脉内注射或每6小时静脉内给药1次；③间断皮下注射。肝素一般连续使用9～10天，可合用口服

凝剂，待口服抗凝起效时，即可停用肝素。

（2）维生素K拮抗剂  口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动调节，使其保持在20%～30%。

（3）纤维蛋白溶解剂  即溶栓治疗。常用药物有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型阿替普酶（纤溶酶原激活剂）等。溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血酶原时间（PT），或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意动态观察评估疗效。在溶栓后继续抗凝和单纯抗凝的疗效方面，有研究提示，溶栓续以抗凝优于单纯抗凝。

3.外科治疗

（1）肺栓子切除术  据报告死亡率高，但本手术仍可挽救部分病人的生命，必须严格掌握手术指征。

（2）腔静脉阻断术  主要预防栓塞的复发以至危及肺血管床。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。

七 预防

1.早期发现下肢深层静脉血栓形成

多数病人可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施：

（1）手术应做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。在分娩过程中应及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。

（2）早期下床活动，促进血液回流，增强血液循环。

（3）必要时应用预防性抗凝血疗法。

2.药物抗凝，预防血栓形成

（1）小剂量肝素。

（2）口服抗凝剂。

（3）抗血小板制剂。