下肢静脉血栓形成_Xia Zhi Jing Mai Xue Shuan Xing Cheng
一 概述
由各种原因所致下肢静脉血流缓慢，血液呈高凝状态，淤积在下肢静脉，形成血栓。急性下肢静脉血栓如不及时诊断和处理，一些患者可因血栓脱落造成肺栓塞。下肢静脉血栓可发生于下肢任何部位，临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂骨静脉血栓形成。
二 病因
1.血流淤滞状态
血液淤滞是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素。由于久病卧床，外伤或骨折，较大的手术，妊娠，分娩，长途乘车或飞机久坐不动，或长时间的静坐及下蹲等可使血流缓慢，淤滞，促发下肢静脉血栓形成。左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（Cockett综合征），造成远侧静脉回流障碍，导致血栓形成。
2.血液高凝状态
如创伤，手术后，大面积烧伤，妊娠，产后等均可使血小板增高，黏附性增强，易形成血栓。另一类由于先天性常染色体显性遗传，造成的AT-III、PC、PS和t-PA等的降低或活性异常，称为“遗传性血栓综合征”，也可导致静脉血栓形成。
3.静脉壁损伤
静脉壁受到任何因素的影响，常见有机械性损伤，感染性和化学性损伤时，会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原暴露，血小板随后黏附其上，发生聚集，并释放许多生物活性物质，如儿茶酚胺、5-羟色胺等，同时在血小板凝血酶的作用下，通过花生四烯酸形成前列腺素PGG2、PGH2等物质，这些物质又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。
三 临床表现
1.原发性髂-股静脉血栓形成
血栓形成位于髂-股静脉，发病率比小腿肌肉丛静脉血栓形成低，左侧多见。
髂-股静脉是整个下肢静脉血回流的主要通道，一旦发生血栓形成，迅速发病。本病的主要临床表现为：①患肢疼痛和压痛，血栓激发的炎症反应可致局部持续性疼痛；远侧静脉血液回流障碍则导致胀痛，站立时症状加重，在髂-股静脉行径上常可触及条索和压痛；②肿胀，由严重静脉回流障碍所致，故一般均颇严重；③患肢皮色发紫，严重者可致花斑状以至坏疽；④严重病例肢端动脉搏动明显减弱以致消失；⑤浅静脉曲张为代偿性，急性期多不明显。
原发性髂-股静脉血栓形成的结局为：①纤溶和再通；②局限和机化；③血栓扩展：逆行扩展可累及整个下肢深静脉系统；顺行扩展可能侵犯下腔静脉，如血栓脱落，则可导致致命性肺栓塞。
2.继发性髂-股静脉血栓形成
血栓起源于小腿肌肉静脉丛，顺行扩展时可累及整个髂-股静脉系统，此谓混合型，是临床上最常见的类型。其特点是：①起病方式大都隐匿；②症状开始时轻微，许多患者直到髂-股静脉受累，出现典型症状时才被发现，故实际病期比症状期长；③足靴区营养性变化，包括脱屑、色素沉着、湿疹样变和溃疡等，由于小腿部深浅交通静脉常原已有病变，因而演变远比原发性型更为迅速，且程度严重。
3.股青肿
1938年Gregoire描述了严重的弥漫性涉及全肢静脉的髂-股静脉血栓形成，称为股青肿，临床上并不罕见，这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型，下肢整个静脉系统包括潜在的侧支几乎全部处于阻塞状态，静脉压急剧升高，肢体剧痛伴整个患肢明显肿胀，皮肤发亮和发绀，皮温降低，因动脉痉挛和（或）间隙综合征导致患肢严重肿胀，缺血以至坏死，此为静脉性或湿性坏疽，由于大量体液在短时期内进入患肢及急骤肢痛，可导致休克。
四 检查
1.多普勒血流和体积描记仪检查
为无创性检查方法，有助于明确患肢血液回流和供血状况。
2.核素静脉造影
从双足背静脉注射核素标记99m锝（99mTc）人体白蛋白微粒后作静脉显像，以观察小腿，大腿，盆腔，腹部静脉显像情况，“热点”表示新鲜血栓所在。
3.放射性纤维蛋白原试验
应用125I标记的人体纤维蛋白原可被新鲜血栓所吸收，故在阻断甲状腺吸碘功能后，静脉注射该剂对双下肢进行扫描，如观察到放射剂骤增或集聚，便有助于诊断。
4.静脉造影
能使静脉直接显影，可判断有无血栓，其范围、形态及侧支循环状况，不仅有助于决定诊断，亦有助于直接观察治疗结果。此法虽最为可靠，但当病情太重时，不必强求完成此项检查，并须考虑到造影本身有可能加重病变。
5.静脉压的测定
有助于了解病情和观察发展情况，可单独测定或在造影时测定。
五 诊断
1.多见于产后盆腔术后、骨科术后、外伤、晚期癌肿昏迷或长期卧床的患者。
2.起病较急，患肢肿胀，发硬疼痛，活动后加重，常伴有发热脉快。
3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体，或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽；血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时Homans征和Neuhof征阳性。
4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉，机能不全，出现浅静脉曲张色素沉着，溃疡肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。其可分为：①周围型以血液倒灌为主；②中央型以血液回流障碍为主；③混合型既有血液倒灌又有回流障碍。
5.血栓脱落可致肺栓塞。
6.放射性纤维蛋白原试验多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断静脉造影可确定诊断。
六 治疗
1.手术治疗
手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻，缓解肿胀症状。
2.下腔静脉滤网植入预防肺动脉栓塞
下腔静脉滤网植入是预防急性期血栓脱落导致致死性肺动脉栓塞的重要方法，通过介入方法放置，属于微创手术。绝对适应证包括：抗凝禁忌，抗凝过程中出现新发肺动脉栓塞，或拟行肺动脉取栓者。相对适应证包括：已经发生肺栓塞患者，拟行其他手术操作患者，或其他预计脱落风险较大的患者。滤网可以选择永久型或可取出型，新型的可取出型滤网既可永久留置体内，也可按临床需要取出。
3.药物治疗
静脉应用肝素，虽可立即起到抗凝作用，从而通过调动内源性胞浆素原发挥溶栓作用，但与直接溶栓剂相比，似显得较为被动。由于链激酶具有抗原性，静脉用药后常有致热原性反应，因而主张用尿激酶。
