动脉栓塞_Dong Mai Shuan Sai
一 概述
动脉栓塞(arterial embolism)通常指急性动脉栓塞,是源于心脏的附壁血栓或近段动脉(如胸主动脉)粥样硬化斑块脱落,随血流流向动脉远端,阻塞远端动脉,动脉供血突然恶化造成急性缺血。任何远端动脉都可能发生栓塞,通常见于下肢。下肢急性缺血可引起腓肠肌肿胀,出现骨筋膜室综合征。该病起病急,病情重,需及早明确诊断并及时采取相应的治疗措施,否则会给患者带来严重后果——截肢甚至死亡。
二 病因
根据栓子来源不同,发病原因分为三类:心源性、非心源性和不明原因。
1.心源性栓塞
最常见原因是心房颤动,心房和心室不协调收缩导致血液停止,在左心房形成血栓;其他原因包括急性心肌梗死后形成的附壁血栓;左心室室壁瘤;心脏瓣膜疾病;来源于静脉的反常栓塞;心内膜和心房黏液瘤等。
2.非心源性栓塞
主要是主动脉粥样硬化斑块碎片;主动脉附壁血栓等。
3.不明原因
三 临床表现
1.急性肢体缺血症状
该病起病急,动脉栓塞引起的症状,主要取决于栓塞动脉的大小和此前侧支动脉循环是否建立。在无充分的侧支循环情况下,临床表现主要为急性肢体缺血症状,如肢体疼痛、皮色苍白、脉搏减弱消失、皮肤感觉异常、肢体运动障碍,即“5P”征。其中运动障碍是肢体缺血的晚期表现。当肢体皮肤出现花斑、肌肉僵硬、关节僵直、感觉丧失时是肌肉坏死的征象,疾病进一步发展,组织坏死、毒素吸收,引起心、肺、肾等重要脏器损害,可危及生命。约20%患者有多发栓子存在,除关注下肢血管,还应明确有无其他部位栓塞,如脑动脉、肠系膜动脉、肾动脉等的栓塞。
2.不同部位栓塞临床表现不同
(1)一侧下肢动脉栓塞,表现为一侧肢体急性缺血;双下肢动脉栓塞,表现为双侧肢体急性缺血。
(2)当栓塞部位位于主动脉分叉处,称为主动脉骑跨栓,表现为臀部及双下肢急性缺血症状,可同时伴有尿、便功能障碍,少数病例可合并截瘫。
(3)上肢动脉栓塞,表现为上肢急性缺血症状。
(4)当动脉壁微栓脱落时,可堵塞远端足趾或手指动脉,可出现蓝趾(指)综合征。
四 检查
1.便携式多普勒仪
通过声频输出判断检查部位的血流情况。
2.血管超声检查
可明确栓塞部位及范围。
3.动脉CTA(CT血管造影)检查
特殊情况下可行动脉CTA检查,对于了解病变部位和累及病变的范围有较大帮助。
五 诊断
患者既往有无心脏病如房颤等病史,有无间歇性跛行病史;有无动脉硬化、糖尿病病史;有无脑梗或肢体动脉栓塞病史。结合患者目前肢体或器官急性缺血症状和体征,血管超声或CTA检查,基本可明确诊断。但注意要与动脉硬化闭塞继发血栓形成相区别。
六 治疗
根据患者病情及全身情况,选择治疗方案。主要是抗凝、溶栓和手术等。
1.非手术治疗
(1)一般处理 卧床并使患肢平面稍低于心脏平面,注意密切观察患者生命体征并关注患者患肢缺血情况。
(2)抗凝治疗 一旦确诊,无论是否行手术治疗,均应该首先采用。常用的抗凝药物为低分子肝素皮下注射或肝素持续静脉泵入。
2.手术治疗
(1)动脉导管取栓术 是主要的手术方式,即用Forgarty导管取栓。原则上取栓手术越早越好,最佳时间应少于8~12小时。栓塞时间越长,由于缺血造成的肌肉、神经、皮肤等损伤和坏死几率越大。
(2)动脉插管溶栓术 常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA(重组组织纤溶酶原激活物)等,溶栓效果取决于血栓形成的时间和血栓量。
(3)骨筋膜室切开 如出现骨筋膜室综合征,还需要行骨筋膜室切开减压治疗。
3.手术适应证
(1)栓塞在手及足部动脉以上的较大血管。
(2)肢体仍然存活。
4.手术禁忌证
(1)患肢组织已经丧失活力或坏疽。
(2)全身情况危重,难以承受手术。