小儿儿脑挫裂伤_Xiao Er Nao Cuo Lie Shang
一 概述
脑挫裂伤是严重的闭合性颅脑损伤导致脑组织在颅腔内滑动和碰撞，脑组织的变形和剪切应力作用而使脑组织表面出现挫伤及点状出血，损伤严重时可造成脑灰白质的撕裂，形成脑裂伤。脑挫裂伤在婴幼儿少见，却多发生在颅脑已基本发育成熟的大龄儿童中，主要是因为婴幼儿的颅骨柔韧、弹性好可缓冲外界的冲击力，蛛网膜下腔狭窄限制脑组织的剧烈移动，前中颅窝底光滑，对脑组织的碰撞力较轻。
二 病因
损伤多发生在暴力直接作用部位和对冲部位，以前颅窝底、眶顶和颞叶前端多见，如坠落、撞击、打击等。
三 临床表现
1.意识障碍
脑挫裂伤除了大脑皮质的弥漫性挫伤以外，多合并有脑干网状结构的损伤，因此意识障碍是其最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于损伤的程度和部位不同，昏迷的时间由数分钟至数小时，数天或迁延性昏迷。
2.局灶性神经损伤症状
依挫裂伤所在的部位不同表现各异，当损伤位于额颞叶前端时，可无局灶性神经功能的缺失；若是皮质功能区受损，多于伤后立即出现相应肢体的瘫痪，偏身感觉障碍，失语或偏盲等。
3.头痛
脑挫裂伤造成的蛛网膜下腔出血，脑水肿及脑肿胀均可引起严重的头痛，性质多为胀痛或跳痛，患儿不能表述疼痛时，多表现为哭闹、烦躁、易激惹等。
4.癫痫发作
小儿多在挫裂伤早期发生癫痫，一般于伤后数小时或数天内频繁发作，以大发作和局限性发作为主，主要是原因儿童脑皮质的抑制功能发育不完善，对损伤较敏感。
5.恶心、呕吐
脑挫裂伤时蛛网膜下腔出血的刺激，颅内压的变化，脑脊液对四脑室底的冲击均可引起延髓呕吐中枢的兴奋，导致伤后立即出现频繁的喷射性呕吐，在小儿尤为常见，昏迷的患儿可因误吸引起窒息或吸入性肺炎，频繁的呕吐还可造成患儿严重的脱水和电解质紊乱。
6.脑膜刺激症状
挫裂伤导致的蛛网膜下腔出血刺激硬膜，使患儿出现颈项强直，屈腿伸直试验阳性等脑膜激惹症。
7.其他
在小儿脑挫裂伤时，体温升高也是常见的症状之一，这与小儿下丘脑体温调节中枢不稳定，对损伤较为敏感及血性脑脊液刺激有关。
四 检查
1.腰椎穿刺检查
因有蛛网膜下腔出血，脑脊液通常呈均匀血性；腰穿还可测定颅内压及引流血性脑脊液，但对有颅高压的患者应列为禁忌。
2.颅骨X线平片
有助于发现颅骨骨折，对了解致伤机制和判断伤情也有一定作用。
3.CT
典型表现为低密度脑水肿区内出现多发散在的斑点状高密度小的出血灶，部分可融合形成小的脑内血块，周围水肿带明显，CT不但能对脑挫裂伤的部位，程度及有无继发损伤做出精确判断，还可根据中线结构的移位及脑室的大小，形态对颅内压等高低做出间接估计，短期CT复查还有助于观察脑水肿的演变或迟发性血肿的发生，因此是脑挫裂伤的首选辅助检查。
4.MRI
一般不作为急性颅脑损伤首选检查，但MRI对脑干中微小的挫伤，弥漫性轴索损伤及早期的梗死灶显示优于CT检查。
五 诊断
严重的闭合性颅脑损伤，伤后意识障碍深，持续时间较长，出现头痛，频繁的呕吐，并伴有局灶性神经功能障碍和脑膜刺激症状，腰穿有血性脑脊液即可确诊脑挫裂伤，但常常需要结合CT等辅助检查来排除颅内血肿。
六 治疗
对脑挫裂伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗两类，根据患儿脑挫裂伤的程度，患儿的一般状况及是否合并继发性脑损害，采取不同的治疗措施。
1.非手术治疗
目的是尽量减轻脑挫裂伤后机体的一系列病理生理变化对脑损害的加重；严密观察病情变化，预防迟发性颅内血肿；改善机体内环境，促进神经功能的恢复。
对于轻型和中型脑挫裂伤的患儿，治疗主要是对症处理，密切观察生命体征和神经反射的变化，防治脑肿胀及水肿，及时根据病情变化复查CT，除外迟发性血肿形成。对延迟性昏迷的病儿，除了以上的措施外，应保持呼吸道的通畅，必要时应及早气管切开，同时加强营养支持治疗，防治水电解质平衡的紊乱。对于脑挫裂伤造成的中枢性高热，癫痫持续发作，头痛引发的躁动不安必须给予及时处理，临床上可采取冬眠亚低温治疗，帮助患儿度过外伤后早期脑水肿阶段，对于有颅内压增高的患儿，有条件时应当进行颅内压监测，并常规行激素及脱水治疗，当病情较平稳时，可采取促进神经功能恢复治疗，如应用胞磷胆碱来促进脑细胞的复苏，调节下丘脑功能及改善脑干网状结构的功能；应用三磷腺苷（ATP），辅酶A，精氨酸和谷氨酸来供给脑细胞能量及核糖，核酸合成的原料和辅酶，以改善脑细胞的代谢，促进其活化，脑蛋白水解物（脑活素）对损伤脑细胞的恢复也有帮助，慢性期可高压氧治疗对改善神经系统症状有良好作用。
2.手术治疗
对于脑组织挫裂伤严重，因挫碎的脑组织肿胀水肿导致进行性颅内压增高，一般降低颅压的措施无效时；或出现迟发性脑内血肿和继发性脑损伤已有脑疝的前期征兆时，应紧急手术开颅清除糜烂肿胀的脑组织，行内外减压术，但是，对儿童实行去骨片减压时要慎重，特别是婴幼儿，术中多采用内减压或骨瓣漂浮来达到缓解颅压增高的作用。
七 预后
如果治疗及时得当，多数脑挫裂伤的患儿预后良好，小儿脑组织虽然对损伤的反应较重，但其对挫裂伤的承受能力也较大，代偿能力强，因此伤后恢复较快，后遗症较成人少得多，极少数患儿可遗留有外伤性癫痫，肢体的轻瘫等。
