血管损伤_Xue Guan Sun Shang

一 概述

血管损伤不仅战时常见，由于工农业和交通事业迅速发展，以及医源性血管插管、造影等检查的增多，发生亦不少见。以四肢血管损伤较多，其次为颈部、骨盆部、胸部和腹部；动脉损伤多于静脉损伤。

二 病因

任何外来直接或间接暴力侵袭血管，均可能发生开放性或闭合性血管损伤。血管损伤的病因复杂，因而分类也不一致。按作用力情况而言，可分为直接损伤和间接损伤；按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤；按损伤血管的连续性可分为完全断裂、部分断裂和血管挫伤；按血管损伤的程度可分为轻、中、重型损伤。

三 临床表现

1.出血

锐性损伤可表现为自伤口处流出新鲜血液，如果从伤口处喷射性或搏动性流出鲜红血液，提示动脉损伤；若从伤口处流出暗红色血液则提示静脉损伤。值得注意的是，高速子弹或高速金属碎片撞击在骨骼上，尽管体表处的伤口很小，但其内部的损伤广泛，出血严重。还应该注意的是虽然伤口出血可以自行停止，但多数情况下中等血管的损伤出血有间歇性。钝性闭合性损伤，其血管损伤处血液可流至胸腹腔等体腔内，受伤者表现出严重的失血性休克，病死率更高。

2.休克

创伤和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。开放性损伤可以粗略的估计失血量，闭合性损伤则很难估计其失血量。

3.血肿

血管损伤后出血除流向体表或体腔外，还可以流向组织间隙形成血肿。如果出血流向纵隔则表现为纵隔的增宽、呼吸困难、胸痛等；如果流向后腹膜，则可出现腹痛、腹胀等。血肿与血管裂孔相沟通形成交通性血肿，该血肿具有膨胀性和搏动性。这是诊断钝性血管外伤的局部重要体征。

4.组织缺血表现

肢体动脉断裂或内膜损伤所致的血栓可使肢体远端发生明显的缺血现象，即所谓的“5P”表现：①动脉搏动减弱或消失；②远端肢体缺血疼痛；③皮肤血流减少，皮肤苍白，皮温降低；④肢体感觉神经缺血而出现感觉麻木；⑤肢体运动神经失去功能出现肌肉麻痹。

5.震颤和杂音

当受伤部位出现交通性血肿以及动脉损伤部位有狭窄者，听诊可闻及收缩期杂音，触诊时感到震颤。在外伤性动静脉瘘时可闻及血流来回性连续性杂音。

6.合并脏器或神经组织损伤的症状

当血管损伤合并其他脏器或神经组织损伤，出现的症状是多种多样的，肢体神经的损伤和缺血所引起的感觉障碍分布有所不同，前者是按神经所支配的区域分布，后者神经麻木感觉范围则成袜套式分布。

四 检查

1.动脉多普勒检查

可闻及动脉血流异常，比如声音减弱、消失、收缩期杂音或连续性杂音。

2.彩色超声探查

可以探及血管内的血流方向、速度、血管口径变化，是否连续，有无破裂、狭窄及血栓形成。假性动脉瘤时，声像图在动脉外伤处可见到无回声的肿块，边界清晰，无明确囊回声。

3.血管造影

经动脉穿刺插管造影，可以显示动脉破裂情况，部分断裂时可见造影剂流向血管腔外；而动脉完全断裂时，近心端动脉可能形成血栓显示血流中断，或造影剂流向血管外而远端动脉不显影。动脉瘤内有血栓及血块存在造影可显示不规则影像。

五 诊断

一般在下列情况下应警惕血管损伤的可能：

1.喷射状或搏动性和反复出血者；

2.巨大或进行性增大的血肿，尤其是搏动性血肿；

3.不明原因的休克；

4.钝性损伤后，有损伤部位远端的血供障碍表现；

5.临近血管行经的骨折和大关节损伤，同时存在远端肢体血供障碍者；

6.对坠落伤或车祸等减速伤患者，要考虑到主动脉或内脏动脉损伤的可能。

六 并发症

1.血栓形成

动脉血栓与血管断裂一样可造成远端供血障碍导致坏疽。静脉血栓可引起回流障碍形成后遗症。

2.感染

由于开放损伤可合并细菌感染，亦可发生破伤风及气性坏疽。

3.伤后水肿

组织损伤并遗留有静脉及淋巴回流受阻。

4.假性动脉瘤

动脉部分断裂后，裂口周围血肿，血肿外层机化形成腔，动脉血与血肿腔相通并逐渐增大形成外伤性假性动脉瘤。

5.外伤性动静脉瘘

动静脉同时损伤，高压动脉血流向低压静脉腔内形成外伤性动静脉瘘，如不及时处理会造成循环障碍、心功能衰竭。

七 治疗

血管损伤的治疗目的，首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命；同时力争恢复肢体血循环，重建血管，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。