慢性肾盂肾炎_Man Xing Shen Yu Shen Yan

一 概述

肾盂肾炎（pyelonephritis）是指发生于肾脏和肾盂的炎症，大都由细菌感染引起，按病程分为急性和慢性肾盂肾炎。一般认为，慢性肾盂肾炎是指病程超过半年或1年的肾盂肾炎。但目前对此定义有所争议。慢性肾盂肾炎的病理学表现为：肾盂和肾盏有慢性炎症表现，肾盂扩大、畸形，肾皮质及乳头部有瘢痕形成，肾髓质变形，肾盂、肾盏黏膜及输尿管管壁增厚，严重者肾实质广泛萎缩。慢性肾盂肾炎是导致慢性肾功能不全的重要病因。

二 病因

有人曾提出，按病程长短（超过半年或1年）来划分急、慢性肾盂肾炎，但国内外的随访研究发现：患者在没有复杂性尿路情况下，大部分多次再发的尿路感染随访多年后仍没有发展为慢性肾盂肾炎。因此，慢性肾盂肾炎与尿路复杂情况密切相关，在无尿路复杂情况时，慢性肾盂肾炎极少见。常见的尿路复杂情况包括反流性肾病和梗阻性肾病。反流性肾病是指由于膀胱输尿管反流和肾内反流导致肾脏疾病；梗阻性肾病指各种原因（如尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等）引起尿液流动障碍导致的肾脏疾病。这两者均可能合并感染，长期迁延不愈可引起肾脏纤维化和变形，而发生慢性肾盂肾炎，最终影响肾脏功能。

三 临床表现

慢性肾盂肾炎的表现与急性肾盂肾炎截然不同，其发病和病程很隐蔽。分为三部分：

1.尿路感染表现

不明显，可有乏力、低热、厌食等，间歇性出现腰酸腰痛等肾盂肾炎症状，可伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路感染症状。可表现为间歇性无症状性菌尿。

2.慢性间质性肾炎表现

如尿浓缩能力下降，可出现多尿、夜尿增多，易发生烦渴、脱水；肾小管重吸收能力下降可表现为低钠、低钾血症，肾功能不全时也可出现高钾血症；肾小管酸中毒常见。慢性肾盂肾炎表现以肾小管功能损害表现为主，往往比肾小球功能损害更为突出。

3.慢性肾功能不全
发展至终末期可出现肾功能不全，可有水肿、乏力、食欲不振、贫血等表现。

四 检查

1.尿常规检查

最简便而可靠的方法。凡每个高倍视野下超过5个（＞5个/HP）白细胞成为脓尿，有时可发现白细胞管型、菌尿，可伴有镜下血尿。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球可能受累及。

2.尿细菌学检查

95%以上的尿路感染有革兰阴性菌引起，其他一些寄生菌如表皮葡萄球菌、乳酸杆菌、厌氧菌、棒状杆菌等很少引起尿感。清洁中段尿培养菌落计数大于105/ml有临床意义。美国传染病学会的推荐标准：有肾盂肾炎症状、菌落计数≥104/ml可考虑为感染。尿细菌培养能够帮助确定致病菌株，并可进行药敏试验，提高抗生素治疗效果。

3.X线检查

静脉或逆行肾盂造影具有特征性征象，即肾盂和肾盏的变形、扩张或缩窄，肾乳头收缩等。

4.超声检查

应用最广泛、最简便的影像学方法。可见肾外形凹凸不平、两肾大小不等，集合系统结构紊乱，可见肾盂分离或扩张。后期可见皮质回声增强、变薄等表现。

5.尿浓缩功能检查

可出现低比重尿、尿糖阳性、尿冰点渗透压减低等表现，但缺乏特异性。

6.肾功能检查

晚期可出现肾功能异常，如肌酐、尿素氮、胱氨酸蛋白酶抑制剂C又名胱抑素C（cystatin C）增高等；肾小球滤过率下降。

五 诊断

根据慢性尿路感染病史结合肾脏影像学的特异性表现，常可做出临床诊断。目前的病理诊断标准为：除慢性间质性肾炎改变外，还有肾盏、肾盂炎症、纤维化及变形，且在病史或细菌学上有尿路感染的病史。

六 鉴别诊断

1.肾结核

肾结核也可有低热、乏力、腰痛、尿频、尿急、尿痛等表现。数年后可出现干酪样变致肾实质破坏，肾盂、肾盏变形，后期肾功能受损。但是，肺部X线检查发现结核灶、前列腺、附睾及盆腔结核的检出有助于与此病相鉴别。尿液结核菌培养阳性、多聚酶链反应检出尿结核菌均有助于鉴别诊断。

2.慢性肾小球肾炎

如果表现为水肿、大量蛋白尿，与之鉴别则不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般小于1～2g/天，大于3g/天则应考虑肾小球疾病。隐匿性肾炎尿常规中常有较多红细胞，而肾盂肾炎则以尿白细胞为主。此外，尿培养、长期低热、尿频等症状亦有助于鉴别诊断。晚期慢性肾小球肾炎并发尿路感染时鉴别困难，此时可详细询问病史、结合临床特点加以分析，常可鉴别。

3.前列腺炎

多发生于50岁以上的男性，有前列腺肥大、放置尿管、膀胱镜等情况易发生。可有腰骶和会阴部疼痛以及尿频、尿痛，尿常规发现白细胞。但前列腺炎除尿检异常外，其他临床表现常不明显。查前列腺液白细胞数＞10个/HP和前列腺B超有助于鉴别诊断。

七 治疗

1.一般治疗

鼓励多饮水，勤排尿。有发热等全身感染症状应卧床休息。积极治疗诱发因素，如肾结石、输尿管畸形、反流性肾病等。

2.抗感染治疗

慢性肾盂肾炎致病菌常较复杂，最好通过尿细菌培养确定菌型，在药物敏感试验指导下进行抗生素治疗。

3.疗效判断

（1）临床治愈  症状消失，停药72小时后，每隔2～3天作尿常规及细菌培养，连续3次阴性。

（2）痊愈  临床治愈后，尿常规及细菌培养每月复查1～2次，连续半年均阴性。

（3）复发  指治疗后菌尿转阴，但停药后6周内再发，且致病菌与先前感染完全相同。复发的常见原因有：①尿路解剖或功能异常而引起尿流不畅。应积极解除梗阻、纠正解剖异常。如无法纠正，则根据药敏选择恰当抗生素治疗6周。②抗生素选用不当或疗程不足。根据药敏选择药物，治疗4周。③病变部位瘢痕形成，血供差，病灶内抗菌药物浓度不足。可选用大剂量杀菌性抗生素，如头孢菌素、氨苄青霉素等，疗程6周。

（4）再发  治疗后菌尿转阴，停药后6周内发生两一种与先前不同的病菌感染，即重新感染。可按首次发作的治疗方法处理，重视预防。同时应全面检查有无易感因素存在，予以去除。

八 预防

增强体质，提高机体防御能力。积极治疗易发因素，如糖尿病、肾结石和尿路梗阻等。减少导尿及泌尿道器械操作。注意外阴清洁。女性的再发与性生活有关者，性生活后即排尿，并口服一次复方磺胺甲噁唑。更年期可服用尼尔雌醇1～2mg，每月1～2次，可增强局部抵抗力。