妊娠合并慢性肾小球肾炎_Ren Shen He Bing Man Xing Shen Xiao Qiu Shen Yan
一 概述
慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）虽可由急性肾炎发展而来，但大多数慢性肾炎并非由急性肾炎转变而来。患有肾小球肾炎的妇女妊娠时肾脏的负担加重，影响肾脏功能，严重者危及母胎安全。病情轻者常易与妊娠期高血压疾病相混淆。
二 病因
明确的病因尚未证实，但多推测与感染特别是病毒感染有关。另有报告，患病前曾有接触汽油、碳氢（烃）化合物史。故认为这些化学物质和（或）病毒可能是致病因子。
三 临床表现
临床表现可多种多样，从无症状的蛋白尿或镜下血尿到明显的肉眼血尿、水肿、贫血、高血压或肾病综合征甚至尿毒症。
临床分型如下：
1.普通型
起病时可与急性肾炎相似，水肿、血尿及高血压均很明显，以后病情暂时缓解，或呈进行性恶化。多数患者起病时可毫无症状，经检查尿才被发现。尿蛋白大多在3.5g/24小时以下，尿中常有红细胞甚至少许管型，血压虽升高，但非主要表现。
2.肾病型
病理变化以基膜增生型为主。患者有显著的蛋白尿、管型及水肿，尿蛋白每天排出量在3～3.5g以上。血浆蛋白降低，白蛋白与球蛋白比例倒置，胆固醇升高。
3.高血压型
蛋白尿可以少量，伴有高血压，血压常持续升高，临床表现很像原发性高血压。
此病分为3型：Ⅰ型仅出现蛋白尿；Ⅱ型有蛋白尿和高血压；Ⅲ型同时有蛋白尿、高血压和氮质潴留。
四 检查
1.实验室检查
（1）尿常规 常在孕前或妊娠20周前持续有蛋白尿而发现本病，肾病型患者尿蛋白最多。在慢性肾炎晚期，肾小球多数毁坏，蛋白漏出反而逐渐减少，因而尿蛋白较少不一定说明疾病的好转，也不能以尿蛋白的多少作引产的标准。健康肾脏应能浓缩使尿比重达1.020以上，而慢性肾炎晚期时因浓缩及稀释能力减退，常使尿比重固定于1.010左右。尿中可出现多少不等的红、白细胞管型。
（2）血常规 慢性肾炎因蛋白质大量丧失和肾脏实质的毁损，使肾脏红细胞生成素减少，所以常伴有贫血，属于正常血红蛋白及红细胞型贫血。慢性肾功能不全伴有贫血者很难治疗，宜少量多次输血。
（3）肾脏功能测定 在疾病早期，肾功能受影响较小，至晚期肾功能有不同程度的减退。
2.其他辅助检查
（1）眼底检查 可见出血、渗出及典型符合肾炎之网膜炎。轻度慢性肾炎，眼底检查可以正常。
（2）肾脏活组织检查 在妊娠期可做肾脏活组织检查，对明确诊断、了解病变程度有很大帮助。
五 诊断
慢性肾炎多见于年轻妇女，过去有急性或慢性肾炎病史，症状以蛋白尿为主，或伴有水肿、高血压。多见于妊娠20周前，因此诊断并不困难。
六 鉴别诊断
如果缺乏可靠的肾炎病史，或检查时已达妊娠后期，则必须与妊娠期高血压疾病、慢性肾炎合并妊娠期高血压疾病、肾盂肾炎、原发性高血压和体位性蛋白尿作鉴别。
1.妊娠期高血压疾病
本病发生于妊娠20周以后，妊娠前无水肿、蛋白尿的病史。发病后多先有水肿，高血压和蛋白尿发生较晚。不伴有明显的尿沉渣异常，产后6周～3个月多恢复正常。
2.肾盂肾炎
肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/24小时，若＞3g/24小时，则多属肾小球病变。尿常规检查肾盂肾炎则以白细胞为主，偶有白细胞管型。而肾小球肾炎可发现红细胞较多，偶有红细胞管型。肾盂肾炎时尿液细菌培养阳性，并有低热、尿频等症状，有助于鉴别。
3.原发性高血压
本病以40岁以后发病率高，病情发展缓慢。在高血压早期尿中一般不出现蛋白、管型，以及无肾功能减退，眼底检查常以动脉硬化为主。
4.体位性（直立性）蛋白尿
可在3%～5%青年中出现，保持直立或脊柱前凸位置时发生机会较多，可能与肾静脉淤血也有关。本病尿蛋白一般不超过1g/天，无尿沉渣异常，无高血压。平卧可使蛋白尿减轻或消失，在晨起床前重复收集尿标本检验，可资鉴别。
七 治疗
妊娠前如果已有高血压和蛋白尿，血压在150/100mmHg（20/13.3kPa）以上，或有氮质血症者不宜妊娠。一旦妊娠，应及早进行人工流产，因为妊娠将加重肾脏负担，还容易并发妊娠期高血压疾病，对母儿非常不利。
妊娠期要保证充足睡眠和休息，避免劳累、受凉、感染等，合适营养，提高机体的抗病能力。积极防治妊娠期高血压疾病，高血压患者要减少钠的摄入。每周测尿常规、血清肌酐、尿素氮、尿酸。如肾功能进一步减退，或血压上升到150/100mmHg（20/13.3kPa）以上不易控制时，应考虑终止妊娠。血清肌酐含量141.4μmol/L可以作为终止妊娠的指标。
血压突然升高往往发生在36周左右，容易出现胎儿死亡及肾功能恶化，必要时终止妊娠。凡孕36周前需终止妊娠者，可用地塞米松促胎肺成熟。
八 预防
1．慢性肾病妇女孕前积极治疗，在肾功能正常、血压不高的情况下计划妊娠。
2.肾小球肾炎患者妊娠后易并发妊娠期高血压疾病，后者是促使肾功能恶化的重要因素，因此，按高危产检、积极治疗妊娠期高血压疾病有助于保护肾脏。
