妊娠合并肝硬化_Ren Shen He Bing Gan Ying Hua

一 概述

肝硬化是影响全身的慢性疾病。本病因肝功能异常，雌激素灭活作用减弱，引起血中雌激素水平增高，促性腺激素分泌减少而影响排卵功能。故肝硬化者常有月经不调或不孕，合并妊娠少见。

二 病因

肝硬化的常见病因为病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、药物性中毒或化学毒物胆汁淤积性、遗传代谢性缺陷等。欧美国家以酒精性中毒为主要原因，约占65%。与男性相比，女性更易引起酒精性肝硬化，引起不可逆肝硬化女性需要的每天最低酒量少，持续时间短。中国以病毒性肝炎为肝硬化的主要病因，乙型，丙型和丁型病毒性肝炎与肝硬化的关系密切。

1.肝硬化对妊娠的影响

肝硬化患者流产率、早产率、围生儿死亡率均较正常妊娠增加。妊娠高血压综合征的发病率增高达81.8%，可能与肝硬化患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统活力增加、低蛋白血症、雌激素代谢障碍和缺氧有关。肝硬化合并腹水、低蛋白、子宫肌纤维水肿等，临产后易导致宫缩乏力，产程停滞。由于凝血机制障碍、凝血因子缺乏可引起产后出血。而肝硬化病人贫血、低蛋白等使机体免疫力下降，易发生产后感染。产妇病死率增高。

2.妊娠对肝硬化的影响

大多数观点认为，妊娠加重肝脏负担，更易产生腹水，使肝硬化的病情恶化。另外，肝硬化病人多伴有食管或胃底静脉曲张，妊娠期血容量增加，门静脉系统过度充盈，妊娠子宫增大，腹内压增高，可加重食管静脉扩张。加之分娩期第2产程孕妇用力屏气等因素，均可使食管、胃底静脉曲张破裂，发生大出血，危及生命。

三 临床表现

有肝炎史或血吸虫病史、慢性酒精中毒、营养不良等病史。

1.肝功能代偿期

症状较轻，可有乏力、食欲减退、腹胀不适等，经休息后缓解。肝脏常肿大，部分患者脾大，出现蜘蛛痣和肝掌。

2.肝功能失代偿期

食欲减退、恶心呕吐、体重减轻、疲倦乏力、上腹部疼痛或腹胀、牙龈出血、鼻出血，或有呕血与黑粪。体格检查可发现面色黝黑、消瘦枯萎、皮肤黏膜有紫斑或出血点、腹壁静脉怒张、腹腔积液、肝脏中等硬度且表面光滑。晚期病人肝脏缩小、坚硬，表面呈结节，脾大。

3.孕妇的并发症

包括贫血、妊娠期高血压疾病、产后出血、产后感染等，发生率高达40%以上。

四 检查

血生化、超声检查，必要时肝穿刺活检。

五 诊断

肝硬化病情隐匿，潜伏期3～5年或更长。因此及早诊断肝硬化十分重要。肝硬化的诊断主要依靠病史、临床表现以及辅助检查。

六 鉴别诊断

肝脏肿大者应与慢性肝炎、原发性肝癌、华支睾吸虫病等鉴别。出现腹水者应与结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、营养不良性水肿、慢性肾炎等鉴别。对胆汁性肝硬化应区别是肝内或肝外梗阻。出现并发症时应与消化性溃疡出血尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。

七 治疗

1.早期妊娠

妊娠早期有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应及早终止妊娠。如单有食管静脉曲张，患者又迫切希望妊娠，则先做门腔静脉分流术后再妊娠，大多数能平稳地分娩。

2.继续妊娠

（1）产科、内科、外科共同管理  A.饮食  给予高维生素、适量蛋白和碳水化合物、低盐、低脂肪、易消化的饮食。B.休息。C.保肝治疗  补充多种维生素、肌苷、丹参、黄芪等。D.腹水治疗  ①限制水钠  严格控制钠摄入，以后再根据情况调整水的摄入量，一般控制在每天1000ml以下。②利尿  对全身水肿患者，每日体重减轻（水的负平衡）应控制在1000g以内，而全身无水肿者，每天体重减轻不应＞300g。③血浆白蛋白的补充  适用于临时紧急措施。④促进白蛋白合成  14氨基酸-800有助于白蛋白合成，对肝功能正常的肝硬化效果显著。⑤腹水回收。

（2）分娩方式  肝功能处于代偿期无并发症的肝硬化孕妇，可阴道试产，并做好输血、补充凝血因子等准备。第1产程时避免过累，补充营养，维持水和电解质平衡。第2产程避免屏气及腹部加压，及时助产，儿头娩出后即给宫缩剂预防产后出血。禁用止痛镇静药。产后继续注意子宫收缩情况，抗生素防感染。

八 预防

预防以病因预防为主，即预防病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、药物性中毒或化学毒物胆汁淤积性、遗传代谢性缺陷。

预防食管静脉破裂：饭后不要立即仰卧，避免胃内容物反流。食物不应粗糙，服药片应研碎。尽可能避免咳嗽、屏气等。

产褥期注意休息及营养，随访肝功能，不哺乳。