胃切除后胆汁反流性胃炎_Wei Qie Chu Hou Dan Zhi Fan Liu Xing Wei Yan
一 概述
胆汁反流性胃炎亦称碱性反流性胃炎，是指由幽门括约肌功能失调或行降低幽门功能的手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物流入胃，使胃黏膜产生炎症、糜烂和出血等，减弱胃黏膜屏障功，引起H+弥散增加，而导致的胃黏膜慢性炎症。毕Ⅱ式手术较毕Ⅰ式手术发病率高。
二 病因
胃切除术后，胃泌素分泌减少，使保护性黏液减少，从而使胃黏膜保护功能减弱；胃黏膜功能减弱、幽门功能丧失及动力紊乱，使胆汁反流可能性增加；两者共同作用导致胃部分切除术后胆汁反流性胃炎的发生。
三 临床表现
主要表现为腹部饱胀不适，中上腹持续烧灼感，亦可表现为胸骨后痛，餐后可加重，服碱性药物无缓解反而加重。可伴有腹胀、嗳气、烧心、反酸、恶心、呕吐、肠鸣、排便不畅、食欲减退以及消瘦等；严重的还可有胃出血，表现为呕血或大便潜血试验呈阳性、甚至排黑便（柏油样便）等。胆汁性呕吐是其特征性表现。由于胃排空障碍，呕吐一般发生在晚间或半夜，呕吐物可伴有少量食物或血液。病程较长者亦可出现贫血、消瘦、舌炎、腹泻等慢性萎缩性胃炎的表现。
四 检查
1.胃镜检查
内镜下可观察到反流表现：即胃腔内多量浅黄至黄绿色胆汁，或胃壁上附较多含胆汁的黏液，或见到含有胆汁的十二指肠液呈泡沫状或水流状从幽门口反流入胃、幽门口松弛或处于开放固定状态；胃炎表现：胃黏膜弥漫性红色改变，黏膜皱襞水肿、接触性出血，或伴有糜烂、溃疡。内镜下胆汁反流可分为3度：I度为黄色泡沫间断从幽门口涌出，黏液湖呈淡黄色；Ⅱ度为黄色泡沫从幽门口涌出，黏液湖呈黄绿色；Ⅲ度指黄色液体从幽门口持续性喷射出，胃内布满黄绿色黏液。
2.胃吸出物测定
通过从患者鼻腔插入胃管到达胃腔，继而抽吸空腹和餐后胃液，测定其中胆酸含量，如空腹基础胃酸分泌量<3.5mmol/h，胆酸超过30μg/ml，则可确诊胆汁反流性胃炎。
3.同位素测定
通过静脉注射2mCi99mTc-丁亚胺双醋酸，观察肝、胆囊及胃区，决定肠胃反流指数。通过对胃内同位素含量的检测，可了解肠胃反流的程度。
五 诊断
胆汁反流性胃炎的诊断主要依靠手术病史、临床表现及相关检查手段。
六 并发症
本病可并发胃食管出血、溃疡等。因反流的胃液可侵袭咽部、声带、气管而至慢性咽炎，慢性声带炎和气管炎，即临床上所称的Delahunty综合征。胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性肺炎。
七 治疗
1.一般治疗
急性期建议多卧床，因立位时胆汁反流明显，低脂饮食，避免粗糙及刺激性食物，戒烟戒酒。
2.药物治疗
（1）西医治疗 ①促胃动力药物 通过促进胃排空，减少胆汁在胃内的停留时间，促进反流物的排空。常用药物包括甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗叮啉）、莫沙必利（新络纳）等。②结合胆盐类药物 如达喜（铝碳酸镁），通过与胆酸和溶血磷脂酰胆碱结合，继而减轻胆盐对胃黏膜的损伤，对胆汁反流性胃炎效果明显，为临床上主要用药；如阴离子交换树脂（考来烯胺），口服后释放出氯离子，与胆酸结合，形成不可溶、不吸收的复合物，加速胆盐从粪便排出，减少胃黏膜损害。③抑制胃酸药 胃酸和胆汁有叠加的作用，对胃黏膜的损伤作用强，抑酸药对胆汁反流者同样有效。常用的抑酸剂主要为H2受体阻断剂（H2RA）及质子泵抑制剂（PPI）。前者能阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少，常用药物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；后者则能阻止胞质内H-K交换，减少H排出，其抑酸作用远优于H2受体阻断剂，常用药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑泮、托拉唑、埃索美拉唑等，疗程一般为2周。④胃黏膜保护剂 硫糖铝，尤其果胶铋不但具有黏膜保护作用，保护受损组织，它对防止正常黏膜分泌有害的H+的逆扩散是有效的；同时对Hp有直接杀灭作用。⑤抗幽门螺杆菌治疗 幽门螺杆菌感染引可以起胃黏膜炎症，胆汁反流性胃炎可与幽门螺杆菌感染并存。因此，对胆汁反流性胃炎合并Hp感染者的治疗，在常规应用抑酸剂、胃黏膜保护剂和胃动力药物的同时，还应考虑根除幽门螺杆菌。
（2）中医治疗 传统中医对治疗胆汁反流性胃炎亦有大量研究。如在急性炎症期予紫胡、枳壳、厚扑、黄连、蒲公英、半枝莲、生大黄、半夏等治疗，其中清热解毒药有杀灭细菌、抑制炎症、改善胃部血流、降低毛细血管通透性的作用；行气药能增强胃的收缩力和收缩频率、增强幽门闭合、调节十二指肠顺向功能。在炎症好转期再增用党参、黄芪等健脾益气的药物，能提高细胞免疫能力，促进胃黏膜再生和恢复功能。新近有学者提出单纯的中药治疗效果不够明显，可同时加用西药如胃动力药治疗，以类似的中西医结合治疗，疗效更佳。
3.手术治疗
主要适用于症状严重内科治疗无效者，常用术式有Roux-en-Y手术或胆道分流术。对于胃部分切除术后胆汁反流性胃炎，其疗效较好。
八 预防
胃部分切除手术方式的选择可以影响胆汁反流性胃炎的发生率。同时应减少引起胆汁反流性胃炎的病因，如戒烟戒酒，避免紧张、过度兴奋等。
