高位截瘫_Gao Wei Jie Tan
一 概述
高位截瘫(high paraplegia),是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上,一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫,第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪,预后多不良,脊柱椎骨或附件骨折,移位的椎体或突入椎管的骨片,可能压迫脊髓或马尾,受伤脊髓横断平面以下,肢体的感觉运动、反射完全消失,膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的,称完全性截瘫。截瘫患者多数在正常劳动、意外事件,如车祸、工伤、自然灾害中突然受伤。
二 病因及常见疾病
1 外伤型
多由脊椎外伤、骨折和脊髓损伤而成。脊柱骨折或骨折脱位伤及脊髓或马尾神经,这是外伤导致的高位截瘫,可见于颈部开放性损伤。此外,椎管内肿瘤所致的高位截瘫,一般多见于椎体血管瘤、椎体巨细胞瘤。
2.脊髓病变
(1)脊髓压迫型:骨质压迫所致有骨质增生,椎管狭窄,椎间盘突出手术致伤等。
(2)脊髓变性型:包括脊髓软化、空洞、萎缩多由炎症及压迫型转化所致。
3.先天性疾病
先天或早发性疾病同样是导致高位截瘫的原因之一。由于先天发育异常,随着年龄的增长,逐渐呈现脊髓的损害。或在外伤的诱发下而发生的急性脊髓损伤,最终导致截瘫的发生。如脑瘫、遗传性痉挛性截瘫、小儿遗传性痉挛性截瘫等。
三 鉴别诊断
脊柱椎骨或附件骨折,移位的椎体或突入椎管的骨片,可能性压迫脊髓或马尾,使之发生不同程度的损伤,受伤脊髓横断平面以下,肢体的感觉运动、反射完全消失,膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的,称完全性截瘫。颈段脊髓损伤后,双上肢有神经功能障碍者,为四肢瘫。
1.Todd瘫痪
此病是伦敦生理学家Robert Bentley Todd在1849年首先描述,并以他的名字命名。Todd’s麻痹是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常,即是在癫痫发生出现的短暂瘫痪。该瘫痪可以是局部的也可以是全身的,但通常只发生在身体的一侧。最常见于全身强直阵挛发作(大发作)以后,并在癫痫的发作过后,可能会持续几个小时或偶尔持续几天。
2.偏瘫
又称半身不遂,是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍,是急性脑血管病的一个常见症状。轻度偏瘫患者虽然尚能活动,但走起路来,往往上肢屈曲,下肢伸直,瘫痪的下肢走一步划半个圈,叫做偏瘫步态。严重者常卧床不起,丧失生活能力。按照偏瘫的程度,可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。轻瘫:表现为肌力减弱,肌力在4-5级,一般不影响日常生活,不完全性瘫较轻瘫重,范围较大,肌力2-4级,全瘫:肌力0-1级,瘫痪肢体完全不能活动。
3.对侧肢体偏瘫
脑桥外侧部综合征的临床表现有对侧肢体偏瘫,脑桥外侧部综合征(Millard-Gubler综合征):病变位于脑桥腹外侧部,是脑桥常见的病变部位。
4.痉挛性截瘫期
遗传性痉挛性截瘫,是一种遗传病。避免近亲结婚,做好婚前检查,本病患者尽量不结婚或结婚后不要生育,病程中应加强体育锻炼,防止过早卧床而致残废,本病发展缓慢,只要注意护理,可维持数十年生命。
5.四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪
下运动神经元性瘫痪,亦称周围性瘫痪。是脊髓前角细胞(或脑神经运动核细胞)、脊髓前根、脊周围神经和脑周围神经的运动纤维受损的结果。四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪是由于运动神经元病引起的,表现为四肢成对称性的下运动神经元性瘫痪。运动神经元病(MND)为一组原因不明,选择性地损害脊髓前角、脑干运动神经核,以缓慢进展行的神经系统变性性疾病。临床表现为肢体的上、下运动神经元瘫痪共存,而不累及感觉系统、植物神经、小脑功能为特征。
四 检查
神经反射检查
1.浅反射
刺激皮肤或黏膜引起的反应。包括角膜反射、腹壁反射和提睾反射等。腹壁反射:检查时嘱病人仰卧,两下肢稍屈以使腹壁放松,然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上部反射消失见于胸髓7~8节病损,中部反射消失见于胸髓9~10节病损,下部反射消失见于胸髓11~12节病损。双侧上、中、下三部反射均消失见于昏迷或急腹症患者。
2.深反射
刺激骨膜、肌腱引起的反应。包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。深反射减弱或消失多系器质性病变,如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎、脑或脊髓的急性损伤、骨关节病和肌营养不良等。
深反射亢进常为上运动神经元瘫痪之表现。异常亢进的腱反射常同时合并持久性的阵挛。即用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态,则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩,常见有:霍夫曼征(Hoffmann's sign)阳性为上肢锥体束征,一般较多见于颈髓病变;Zhikaoy病理反射也称锥体束征,见于上运动神经元损伤,1岁半以内的婴幼儿因为神经系统发育不成熟,也可呈阳性; 巴宾斯基征(Babinski)征阳性见于上运动神经元损伤,如脑血管意外、脊髓横断性损伤等。常常伴有上运动神经元损伤的其他表现,如肌力减弱、肌张力增高、腱反射亢进(硬瘫)等,不同于下运动神经元损伤(如脊髓灰质炎)的肌力减弱、肌张力降低、腱反射消失(软瘫)的表现;Oppenheim's sign阳性表现同巴宾斯基征。以上2种测试,方法虽然不同,但阳性结果都表现一致,临床意义相同,提示锥体束疾患。
五 治疗原则
1.日常治疗
使高位截瘫患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。
2.心理治疗
针对心理不同阶段,如否认、愤怒、抑郁等各个阶段的改变制定出心理治疗计划,可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。
3.物理治疗
主要改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练,以及平衡协调动作和体位交换及转移动作,如卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到马桶等移动动作,以及理疗。
4.临床康复
用护理和药物等手段,预防各种合并症的发生,亦可进行一些治疗性临床处理,减轻症状,促进功能恢复。
5.中医康复
利用传统医学,进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等手段促进康复;针对合并症治疗,亦可广泛使用中药内服、外用。
6.康复工程
可以定做一些必要的支具来练习站立和步行,另外也可配备一些助行器等特殊工具,补偿功能的不足。
7.营养治疗
制定合理食谱,加强营养以适应康复训练的要求。