心室内传导阻滞_Xin Shi Nei Chuan Dao Zu Zhi

一 概述

心室内传导阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞，一般分为左、右束支传导阻滞及左前分支、左后分支传导阻滞。临床上除心音分裂外无其他特殊表现。诊断主要依靠心电图。

二 病因

1.右束支较粗分支较晚。右束支阻滞远较左束支阻滞常见，其最常见的病因为冠心病、也见于高血压病、风湿性心脏病、急性及慢性肺源性心脏病、心肌炎、心肌病、传导系统的退行性疾病，埃勃斯坦（Ebstein）畸形，以及Fallot四联症或室间隔缺损纠正手术后，很多右束支传导阻滞者无心脏病的证据，这种孤立的右束支传导阻滞常见，其发生率随年龄而增加。

2.左束支较粗分支也早，左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变。最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病或二者并存。也见于风湿性心脏病、主动脉瓣钙化狭窄，原发性或继发性心肌病及梅毒性心脏病，极少见于健康人。

3.左束支又分为左前分支及左后分分支两支，左前分支较细，仅接受左前降支的血供，故易受损；而左后分支较粗，接受左冠前降支及右冠后降支的双重血液供应，不易发生传导阻滞，如出现多表示病变严重。主要病因为冠心病，亦可见于高血压病、心肌病、主动脉瓣狭窄等。

三 临床表现

心室内传导阻滞，指希氏束分支以下的传导障碍，其共同特征是QRS时限延长。

正常冲动经希氏束及三分支系统几乎同时到达心室肌，室内传导时间0.08秒左右，不超过0.10秒。

1.近端束支阻滞

累及束支近端（希氏束分支部分和假分支部分）的，范围较小的病变可引起三分支阻滞或右束支与左前分支合并阻滞。

2.远端束支阻滞

累及三分支远端的病变，可引起：①左束支分支前阻滞，即左束支阻滞；②左束支分支后阻滞，即由左束支前、后分支共同阻滞形成的左束支阻滞；③左束支前分支阻滞；④左束支后分支阻滞；⑤右束支阻滞；⑥右束支阻滞合并左束支前分支阻滞；⑦右束支阻滞合并左束支后分支阻滞；⑧两侧束支主干阻滞（双侧束支阻滞）；⑨三分支阻滞。

既往一般按QRS时限是否长达0.12秒将束支传导阻滞分为不全性和完全性。实则可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度阻滞。Ⅰ度QRS时限略延长，相当于不完全性束支传导阻滞。Ⅱ度部分QRS时限明显延长，相当于间歇性束支传导阻滞。Ⅲ度所有QRS时限明显延长，相当于持续的完全性束支传导阻滞。两支或三支合并阻滞时，各支阻滞的程度可不相同，冲动一般经阻滞程度较轻的一支传导，而形成的QRS波群呈另两支合并阻滞的形态。三支同时完全阻滞，可造成一次或多次心室脱漏。因此，不完全三支阻滞的心电图表现可以极为错综复杂。

3.心室内传导阻滞

浦肯野纤维或心室内传导阻滞QRS时限延长，无束支传导阻滞的特征表现，统称心室内传导阻滞。

四 检查

心电图:

1.完全性右束支传导阻滞

①V₁导联呈rsR’/型，r波狭小，R'波高宽；②V₅、V₆导联呈qRs或Rs型，S波宽；③Ⅰ导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波。④QRS≥0.12秒；⑤T波与QRS波群主方向相反。

2.完全性左束支传导阻滞

①V₅、V₆导联出现增宽的R波，其顶端平坦，模糊或带切迹（M形R波），其前无q波；②V₁导联多呈rS或QS型，S波宽大；③Ⅰ导联R波宽大或有切迹；④QRS≥0.12秒；⑤T波与QRS波群主波方向相反。

3.左前分支阻滞

①电轴左偏－45°～－90°；②Ⅰ、avL导联为qR型，R波在avL大于Ⅰ导联；③Ⅱ、Ⅲ、avF导联为rS型，S波在Ⅲ导联＞Ⅱ导联；④QRS＜0.11秒，大多数正常。

4.左后分支阻滞

①电轴右偏（达＋120°或以上）；②Ⅰ，avL导联为rS型，Ⅱ、Ⅲ、avL导联为qR型；③QRS＜0.11S。

左后分支较粗，血供也丰富，不易出现传导阻滞，如发生表示病变严重，右束支如同时发生传导阻滞，很容易发展成完全性房室传导阻滞。

5.双束支传导阻滞

双束支传导阻滞是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞。每一侧束支传导阻滞有一、二度之分。若两侧阻滞程度不一致，必然造成许多形式的组合，出现间歇性，规则或不规则的左、右束支传导阻滞，同时伴有房室传导阻滞，下传心动的P－R间期、QRS波群规律大致如下：①仅一侧束支传导延迟，出现该侧束支阻滞的图形，P－R间期正常；②如两侧为程度一样的一度阻滞，则QRS波群正常，P－R间期稍延长；③如两侧传导延迟（一度）而程度不一，QRS波群呈慢的一侧束支传导阻滞图形，并有P－R间期延长，QRS波群增宽的程度取决于二束支传导速度之差，PR间期延长程度取决于下传的束支传导性；④两侧均有二度或一侧为一度，另一侧为二度，三度阻滞，将出现不等的房室传导和束支传导阻滞图形；⑤两侧都阻断，则P波之后无QRS波群。

当一帧心电图前、后对照能看到同时有完全性左束支传导阻滞及完全性右束支传导阻滞的图形，伴或不伴有房室传导阻滞，可以肯定有双侧束支传导阻滞。如仅见到一侧束支阻滞兼有P－R间期延长或房室传导阻滞，只能作为可疑，因这时的房室阻滞可由房室结、房室束病变引起，若希氏束电图检查仅有A－H延长而H－V正常，可否定双侧束支阻滞。

左束支二分支或右束支与左束支一分支发生传导障碍时均称为双分支传导阻滞，较常见的有：①右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞；心电图上同时具备右束支和左前分支传导阻滞的特征。②右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞。③左前分支传导阻滞合并左后分支传导阻滞引起的左束支传导阻滞。

右束支传导阻滞伴交替的左前分支和左后分支阻滞引起左束支的双分支传导阻滞（称三分支阻滞），这种形式常伴有莫氏Ⅱ型房室传导阻滞。

双侧或三支传导阻滞是严重心脏病变引起，包括急性心肌梗塞、心肌炎及原因不明的束支纤维化，容易发展成完全性房室传导阻滞。

五 诊断

根据心电图检查结果可以明确诊断。

六 鉴别诊断

本病需要和功能性心室内传导阻滞鉴别，功能性心室内传导阻滞是心率过快时束支或分支发生的生理现象，无任何病理意义。而病理性心室内传导阻滞则是束支或分支有功能性和/或器质性病理改变的表现，是心脏有器质性病变的表现之一，或是其主要甚至是惟一表现，因此功能性与器质性心室内传导阻滞的鉴别具有极其重要的临床意义。

1.功能性心室内传导阻滞

是指束支或分支生理性不应期正常时，过早来的激动遇到束支或分支的某些部分尚未脱离生理性不应期，只能沿已脱离生理性不应期的束支或分支下传，产生未脱离生理性不应期的束支或分支阻滞图形，也称心室内差异性传导。

2.病理性心室内传导阻滞

是指部分束支或分支不应期有病理性延长时，激动易于或持续遇到部分束支或分支处于病理性不应期，只能沿已脱离不应期的束支或分支下传，产生不应期病理性延长的束支或分支阻滞图形，简称为心室内传导阻滞。病理性心室内传导阻滞主要是由于各种病因导致束支或分支不应期病理性延长，传导速度减慢，而不一定有束支或分支的组织学断裂。

七 并发症

本病可发展成完全性房室传导阻滞。

房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。而完全性房室传导阻滞又称三度房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。完全性房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40～60次/分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次/分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。

完全性房室传导阻滞的心电图表现：①P波与QRS波群相互无关；②心房率比心室率高，心房心律可能为窦性或起源于异位；③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。如阻滞位于双束支，则逸搏心律为低位心室自主心律，QRS波群增宽或畸形。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟40～60次之间，而低位心室自主心律的速率多在每分钟30～50次之间。

八 治疗

主要针对病因，若左、右束支同时发生阻滞，则将引起完全性房室传导阻滞，这时因为心室起搏点的位置低，其频率较慢，易致Adams～Stokes综合征发作，应考虑及早安装人工心脏起搏器。