椎管内麻醉_ZHui Guan Nei Ma Zui
一 概述
将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。根据注入位置不同，可分为蛛网膜下腔麻醉（又称脊麻或腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉。
1.蛛网膜下腔麻醉
将局麻药注入到蛛网膜下腔阻滞脊神经，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。
2.硬膜外阻滞
将局麻药注入到硬脊膜外腔产生节段性脊神经阻滞，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。分为单次和连续硬膜外阻滞麻醉两种。
3.腰硬联合麻醉
硬膜外阻滞的一种，经骶管裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶部脊神经。常用于肛门、会阴部手术。由于骶管内神经分布丰富，因此局麻药毒性反应发生率略高于硬膜外阻滞。适用于直肠、肛门会阴手术，也适于小儿腹部手术。
4.骶管阻滞麻醉
麻醉蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞麻醉，简称腰硬联合麻醉，目前广泛应用于临床下腹部及下肢手术。联合麻醉显示出腰麻起效迅速，镇痛剂运动神经阻滞完善的优点，同时也发挥出硬膜外麻醉经导管间断给药以满足长时间手术需要。CSEA以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻相配合，只要阻滞平面控制在胸10以下，血流动力学平稳，对老年人同时合并其他系统疾病患者以及高危产妇安全性高，尤其对较严重合并症的高龄老年患者进行髋或下肢手术特别有利，较其他麻醉方法具有明显优势。
一般选用一点穿刺法，L2-3或L3-4用特制联合穿刺针穿刺。也可采取两点穿刺法，即T12-L1穿刺硬膜外置管，L2-3或L3-4蛛网膜下腔穿刺麻醉。
二 生理机制
1.药物作用部位
蛛网膜下腔麻醉时，局麻药选择性作用于裸露的脊神经前根及后根，部分作用脊髓表面，硬膜外阻滞机制较复杂，局麻药通过椎旁组织、蛛网膜下腔阻滞等途径作用脊神经及脊髓表面[1]。
2.神经阻滞顺序
不同神经纤维阻滞顺序不同，通常交感神经→冷觉→温觉→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉消失→运动神经（肌松）→本体感觉消失。因此患者麻醉后通常会感到下肢或臀部等发热感、麻木感、痛觉消失、运动消失至本体感觉消失（即感觉不到下肢存在）。
3.对机体影响
（1）心血管系统 椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低；静脉扩张而使静脉系统容量增加，故出现回心血量减少，心排出量下降导致血压降低。但是，低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、患者的全身状况和机体的代偿能力密切相关。阻滞平面高、麻醉范围广和患者循环系统代偿能力不足是阻滞后发生血压下降的主要原因[2]。
（2）呼吸系统 椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度。当肋间肌大部或全部麻痹，肺通气功能有不同程度的影响。一旦膈神经也被阻滞，则可能导致严重通气不足或呼吸停止。
（3）消化系统 椎管内麻醉时交感神经被阻滞，迷走神经的功能相对亢进，胃肠蠕动增强，可引起恶心呕吐。手术牵拉腹腔内脏或血压下降迅速且下降幅度较大时，中枢缺血缺氧，可兴奋呕吐,中抠亦会引起恶心呕吐。
（4）泌尿系统 腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿潴留。
三 麻醉技术
一般选取患者侧卧位或坐位（鞍区阻滞），背部与床面垂直，与床沿齐平，尽量将腰部向后弯曲，使棘突间隙打开利于穿刺。以腰麻为例，一般选用L3-4或L2-3间隙。首先定位，然后皮肤皮下组织棘间韧带逐层浸润麻醉，减少穿刺痛苦。根据病情及麻醉医生习惯选择直入或侧入穿刺，穿刺成功标志是脑脊液流出，后蛛网膜下腔内注入麻醉药。对于麻醉平面调控临床常以皮肤试痛或冷盐水棉棒测试阻滞平面。阻滞平面调控是蛛网膜下腔阻滞麻醉重要环节，在极短时间内，将平面控制在手术所需要的范围。影响平面因素较多，如穿刺间隙高低、患者身高体重、体位、局麻药物种类、浓度、剂量、容量及比重，以及针尖斜口方向、注药速度等。所以麻醉医生经常在穿刺成功后，迅速要求患者配合，测定感觉平面，调整体位调整阻滞平面，以达到完美麻醉效果。
四 适应证
1.蛛网膜下腔麻醉
多适用于2～3小时内的下腹部、下肢及会阴部等手术麻醉，如下肢手术、痔切除术、剖腹产手术等。
2.硬膜外阻滞
各种腹部、腰部、盆腔和下肢的手术，颈部、上肢和胸壁浅表手术也可应用。适用于腰麻的手术均可采用硬膜外麻醉。临床上硬膜外阻滞也也应用于冠心病、血管闭塞性疾病和带状疱疹的辅助治疗，无痛分娩等。
五 禁忌证
1.蛛网膜下腔麻醉
中枢神经系统疾病如脊髓多发硬化症、脑膜炎、脊柱畸形及外伤、脊柱结核及肿瘤、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等，都视为腰麻禁忌证，而冠心病患者应慎用。
2.硬膜外阻滞
同蛛网膜下腔麻醉，中枢神经系统疾病如脑膜炎、脊柱畸形及外伤、脊柱结核及肿瘤、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等，都视为禁忌证，临床上有呼吸困难的患者不宜选用颈胸段硬膜外麻醉。月经期女性、正在服用抗凝药物如阿司匹林的患者因为影响凝血功能，不宜选用此麻醉。
六 并发证
1.蛛网膜下腔麻醉
（1）麻醉中异常情况 ①麻醉失败 注药速度过慢或体位调整不当，针口脱出未注入合适剂量，药液混入血液使药效降低，脑脊液pH高使药液沉淀等各种因素，导致麻醉效果不佳甚至失败，可能需要重新麻醉或更改麻醉方式如全身麻醉。②血压下降 麻醉平面升高血压下降较为明显。低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、患者的全身状况和机体的代偿能力密切相关。③呼吸抑制 椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度。当肋间肌大部或全部麻痹，肺通气功能有不同程度的影响。一旦膈神经也被阻滞，则可能导致严重通气不足或呼吸停止。④恶心呕吐 多因循环抑制低血压引起脑缺氧，兴奋恶心呕吐中枢，麻醉后交感阻滞，迷走神经功能兴奋致胃肠蠕动增强，外加手术牵引等刺激也易引起呕吐。
（2）麻醉术后并发症 ①头痛 较常见并发症，头痛多于麻醉作用消失后6～24小时消失出现，2～3天最剧烈，一般在7～14天消失，少数患者可持续1～5月甚至更长。对于轻度头痛者平卧2～3天可自行消失，中度每日补液2500～4000ml，应用小剂量镇痛镇静药物，严重者可行硬膜外腔充血填疗法。②尿潴留 多因支配膀胱神经恢复较晚所致，也可能下腹部手术刺激、会阴及肛门手术疼痛及患者卧床不习惯卧位排尿有关。严重者导尿治疗。③下肢瘫痪 少见的严重并发症，多因粘连性蛛网膜炎所造成，治疗效果差。④马尾神经综合征 下肢感觉运动长时间无法恢复，大便失禁，尿道括约肌麻痹等骶神经受累。
2.硬膜外阻滞麻醉
（1）穿破硬脊膜
（2）全脊髓麻醉 穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔，过量药物注入而产生广泛阻滞，临床表现全部脊神经支配区域无痛觉，低血压，意识丧失及呼吸停止，甚至心搏骤停、患者死亡，是严重并发症。
（3）神经根损伤 损伤神经根时患者常诉电击样痛并向单侧肢体传导。表现为受损神经支配区域疼痛、麻木感，典型症状伴发咳嗽、憋气时疼痛麻木加重。一般2周内多缓解或消失，但麻木感遗留数月。
（4）硬膜外血肿 硬膜外腔出血所致，形成几率极低（0.0013％～0.006％），但却是硬膜外麻醉致截瘫首要原因。
（5）其他 导管拔出困难或折断、血压下降、呼吸抑制等。
参考资料
1.王俊科，外科学（第十三章 麻醉），人民卫生出版社
2.罗爱伦，椎管内麻醉，中国大百科全书出版社
