颈部淋巴结转移癌_Jing Bu Lin Ba Jie Zhuan Yi Ai

一 概述

颈部淋巴结转移癌约占颈部恶性肿瘤总数的3/4；在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大部分在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。锁骨上窝转移性肿瘤的原发癌灶，多在胸腹部（包括肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等）；但胃肠道、胰腺癌肿的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。

二 病因

颈部淋巴结转移癌与其解剖特点有着重要关系。颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜和锥前筋膜间，共有10组，约300余个。淋巴结周围绕有颈动脉、神经、肌肉等。

颈淋巴是全身淋巴的总汇区，全身淋巴液均可经此处引流。如鼻咽部淋巴引流，经咽后外侧淋巴结汇入颈内静脉上组淋巴结；口底部淋巴管进入颏下淋巴结，然后汇入颌下淋巴结及颈深淋巴结；胸腹腔管液汇入胸导管，然后引流至锁骨上淋巴结等。因此全身的癌肿一经侵犯淋巴系统，均有可能转移至颈淋巴。

肿癌转移至颈淋巴常通过3种途径：

1.从淋巴管转移，最常见。

2.循血行转移至淋巴结的被膜及小梁的血管中。

3.癌瘤（如涎腺及甲状腺癌瘤）直接侵犯附近的淋巴结。

三 临床表现

主要表现为颈侧区或锁骨上窝出现坚硬如石的肿大淋巴结，初起常为单发，无痛，可被推动；以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织，此时，肿块呈结节状，固定，有局部或放射性疼痛，晚期肿块可发生坏死，以致溃破，感染，出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。

转移癌的原发部位不同,其症状及体征又各有特点。

1.原发于头颈部的转移癌

多分布于颈内静脉区淋巴结，表现为沿胸锁乳突肌周围淋巴结肿大，鳞状细胞转移癌一般甚硬；但少数可因组织坏死，液化而呈囊性，单个或数个，进行性增大，常与周围软组织粘连，终至固定，一般无痛，大多伴有原发癌所产生的症状和体征。

2.原发于胸，腹以及盆腔等处的转移癌

主要出现在左锁骨上区淋巴结，少数亦可在右锁骨上颈内静脉下或中区，个别可在颌下，上颈甚或颈后三角区出现，皆属晚期，多伴有原发癌所发生的症状及体征。

3.原发部位不明的转移癌

多见于50～60岁男性，转移癌部位不限，以颈中l/3以下至锁骨上区占多数，一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。

四 检查

1.EB病毒（EBV）抗体检测

其中VCA-IgA的敏感性较高，但特异性稍差，而EA-IgA的敏感性较高，但特异性较高。患者血清中EBV抗体呈阳性，特别是来自鼻咽癌的高发地区，应重点检查鼻咽部。

2.淋巴结组织病理检查

常用方法有穿刺抽吸和活体组织检查两种。

五 诊断

凡40岁以上患者，近期出现颈部淋巴结持续性肿大，无急性炎症或结核性表现，经保守治疗2周无效，尤其肿大淋巴结硬，周围组织粘连时，须排除转移癌，须详询病史并查找原发灶。

六 治疗

已查明原发部位的转移癌，按原发部位癌治疗原则进行治疗。原发部位不明的转移癌，为控制继发癌的发展，以延长患者生存期，可以考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。

1.一般治疗原则

（1）颈内静脉上区  鳞状细胞癌尤其低分化癌转移，应考虑为原发鼻咽部的隐匿癌，按鼻咽癌进行根治性放疗。

（2）颈内静脉中及下区  较低分化的鳞状细胞转移，可考虑为舌根或梨状窝隐匿癌，行包括该区的根治性放疗；孤立的高分化鳞状细胞癌转移，宜行颈淋巴结清除术。必要时，合并前述治疗。孤立的转移性腺癌或恶性黑色素瘤，均可考虑颈淋巴结清除术合并化疗。

（3）锁骨上淋巴结转移癌  根据病理类型，考虑采用适当化疗或放疗。原发灶不明的颈内静脉区转移癌，特别是颈中及上区转移癌经上述治疗后，有20％～50％的患者可获3年生存率。少数5年以上生存。转移性鳞状细胞癌治疗效果较好，腺癌甚差，尤其锁骨上转移性腺癌，极少长期控制。

2.颈淋巴结清扫术

（1）适应证  口腔颌面部某些恶性肿瘤，临床出现淋巴结转移而原发病灶已被控制或可以彻底切除者；口腔颌面部某些恶性程度较高或易于发生转移的恶性肿瘤，虽临床尚未发现可疑的淋巴结转移，仍应考虑此手术；已证实颈部为转移癌，但未发现原发灶，颈部转移灶迅速扩大者。

（2）禁忌证  原发灶不能切净，也不能用其他治疗方法控制者；已发生远处转移或转移灶已侵及颅底者；转移灶与颈部主要器官已有粘连，或全身衰弱年老患者，或颈浅淋巴结、锁骨上淋巴结已有转移者，此手术应慎重考虑。

3.放射治疗

对于同侧固定的巨大淋巴结或双侧转移固定的淋巴结，应首先考虑术前放疗，如有残存灶可行挽救性手术。N2及N3期鳞癌，首选手术治疗，腺癌以手术治疗为主；锁骨上转移性淋巴结首选单纯放疗，如有残存可行挽救性手术。