急性后部多灶性鳞状色素上皮病变_Ji Xing Hou Bu Duo Zao Xing Lin Zhuang Se Su Shang Pi Bing Bian
一 概述
急性后部多灶性鳞状色素上皮病变是指一种主要发生于视网膜色素上皮和脉络膜毛细血管水平的炎症性疾病。本病病因不明。临床表现为不同程度的视力减退。本病患者不需治疗。
二 病因
本病病因不明，常合并全身疾病。有的患者结核菌素试验呈阳性，或有腺病毒，Lyme病感染史，也有HLA抗原（HLA-B7、HLA-DR2）增加者；有的患者在患AMPPPE同时或近期有全身发热、头痛、头晕、肌肉关节疼痛、上呼吸道感染症状、淋巴结病、腹部不适、丘疹等，这些均提示有感染存在的可能。曾怀疑麻疹病毒、乙型肝炎病毒、细菌感染等在其发生中起着一定作用；对不同病原体或抗微生物制剂的过敏反应也可能与本病的发病有关。
三 临床表现
急性期多在后极部，也可远至中周部，有灰白或奶酪色扁平病灶，位于视网膜下，形态在白人如鳞片状，较大；国人则多为不规则形或非正圆形，病变大小不等，可融合在一起，总体病灶较白人为小。1～2周后病变开始逐渐消退，进入瘢痕期，有色素脱失及色素聚积。病变消退时还可不断有新的病变出现，此起彼伏，可持续数月。病变表面可有视网膜脱离，但很少发生。也可伴有静脉扩张、迂曲、静脉旁渗出、视盘水肿、视盘炎和视神经炎。50%的患者玻璃体内有炎性细胞，其程度变异很大，多数轻微；个别患者甚至发生视网膜中央静脉阻塞。少见的晚期合并症为脉络膜新生血管膜，是导致中心视力永久损害的重要原因。眼前部也可见虹膜睫状体炎、上巩膜炎等。
患者可伴有多种全身疾病，如结节性红斑、局限性肠炎、肝大、腺病毒Ⅴ型感染、甲状腺炎、淋巴瘤、脑血管炎、脑脊髓淋巴细胞增多和蛋白增高、结节病、分枝杆菌感染、微血管性肾病、血小板聚集异常、听力丧失、PPD皮试阴性等。
四 检查
部分患者结核菌素试验呈明显阳性，也有HLA抗原（HLA-B7、HLA-DR2）增加者。血常规检查白细胞计数以排除感染的可能。
1.视野检查
一些患者有中心暗点或旁中心暗点。
2.荧光素眼底血管造影检查
荧光素眼底血管造影检查对本病的诊断有重要意义。在急性期，活动性病变显示早期弱荧光，中期显示炎症病变处的持续性弱荧光，晚期可出现强荧光和染色，此种强荧光可持续约30分钟，是由来自脉络膜的荧光素弥散至视网膜色素上皮或是荧光素在受损的视网膜色素上皮之间的弥散所致。非活动性病变造影显示视网膜色素上皮萎缩，脱色素区呈现典型的透见荧光，伴有椒盐样斑驳荧光，不伴有荧光素渗漏。
3.吲哚青绿血管造影检查
活动性病灶显示早期和晚期弱荧光。在早期弱荧光区的部位，可见大的脉络膜血管；后期弱荧光损害的边界清楚，通常呈不规则形。病变愈合后，在早期和晚期同样显示脉络膜弱荧光，但范围较活动性病变的范围小，其弱荧光的程度也低于急性期。
4.电生理检查
视网膜电流图、眼电图检查显示多数患者无异常改变。个别患者可出现视网膜电流图和眼电图的亚正常改变。在疾病恢复后，这些改变可完全消失。
五 诊断
根据患者的病史及临床表现，结合临床试验和辅助检查结果，可以确定诊断。
六 鉴别诊断
1.多灶性脉络膜炎
见于女性。25%单眼发病。眼底有灰黄色病变，大小不等，分布于后极及周边部。50%合并前葡萄膜炎，玻璃体可有炎症。急性病变痊愈后留下明显的色素性印迹样瘢痕。活动性病变上方有视网膜脱离者，提示下方为脉络膜炎。荧光素血管造影可能显示视盘水肿强荧光以及黄斑囊样水肿。
2.鸟枪弹样脉络膜视网膜病变
平均患病年龄50岁，双眼患病，女性多。眼底有卵圆形、奶黄色、扁平、边清的斑点状病变，从视盘沿着视网膜血管向周边散布，如鸟枪弹样。盘周较少，可合并有视盘水肿、视网膜血管炎。
3.多发性一过性白点综合征
年轻女性多见，单眼发病。病前有感冒史。眼底多个散在小白色斑点，可小于50μm，也可大至500μm。一般小于鸟枪弹样斑点，更小于APMPPE鳞状灶。病变分布从后极至中周部，集中在后极与视盘周围，从而引起生理盲点扩大。黄斑中心并可见到颗粒状色素上皮改变。
4.匍行性脉络膜病变（或脉络膜炎）
常累及双眼，先后发生。病变从视盘周围开始，呈慢性匐行性进展，如黄斑受累，则视力严重受损。痊愈后形成深层瘢痕，比AMPPPE病变为深。复发见于紧邻病变边缘处；AMPPPE病复发则成多灶性，痊愈后可引起散在色素沉着及瘢痕。
七 并发症
可并发视网膜血管炎、黄斑囊样水肿、视盘炎、视网膜静脉阻塞以及视网膜下新生血管等。
八 治疗
急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变通常不需要治疗。一些学者用糖皮质激素治疗此病，而另外一些学者则认为此种治疗无必要；对合并幼年型慢性关节炎的急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变患者可给予环孢素治疗。
九 预后
急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变是一种自限性疾病，发病后数天～数周开始消退，视力开始改善。约80%的患者视力恢复至0.5或0.5以上，仅20%的患者视力低于0.5。少数患者出现持续数月～1年的视野缺损。本病可复发，但绝大多数患者病变无复发。
十 预防
预防感冒可能对部分患者有效。
