恶性高血压视网膜病变_E Xing Gao Xue Ya Shi Wang Mo Bing Bian
一 概述
恶性高血压视网膜病变是短期内突然发生急剧的血压升高，引起视网膜及脉络膜血管代偿失调，视网膜血管显著缩窄，视网膜普遍水肿，眼底可见多处片状出血及大片棉绒斑及视盘水肿。患者可出现头痛、恶心、呕吐、惊厥、昏迷和蛋白尿等。
二 病因
与肾上腺功能亢进有关。
三 临床表现
本病常有全身其他器官如心、脑、肾的功能损害，可出现头痛，恶心，呕吐，惊厥，昏迷和蛋白尿等，内分泌疾病所致者常伴有内分泌紊乱的全身体征，如Cushing综合征可伴有面颈及胸腹肥胖，皮肤细薄致颜面紫红，腹部出现紫色条纹，糖尿，骨质疏松以及毛发过多和性腺功能不全等症状，肾上腺皮质增生或腺瘤所致醛固酮增多症可有低血钙，高血钠，周期性瘫痪等体征，这些病所致急进性高血压如不采取积极治疗措施，患者多于数年内死于尿毒症或心脑疾患。
患者早期无自觉症状，直至视力减退或因全身体征而作眼底检查，最主要的改变为视盘水肿和视网膜水肿，称为高血压性视神经视网膜病变，视盘水肿开始表现鼻侧边界模糊，逐渐扩大至整个视盘，以至其周围视网膜发生水肿，视盘水肿隆起一般较明显，可高达6PD，生理盲点扩大，以往认为视盘水肿系由于脑组织水肿，颅压增高所致，由于血压急剧升高，视网膜血管屏障受损，致血液有形成分渗出，使视网膜产生水肿，渗出和出血，视网膜水肿开始位于视盘颞侧呈雾样灰白色，然后扩展至整个后极部视网膜，变细的动脉和肿胀的静脉隐没于水肿的视网膜之中，视网膜出血多位于神经纤维层，呈线状或火焰状，可很小；也可很大而排列成一簇放射状，提示小血管血栓形成，棉絮状斑位于后极部，沿视盘周围放射状毛细血管分布，开始呈灰白色，边缘不清，呈绒毛状外观大小可为1/4～1/2PD，当它们被吸收时，失去绒毛状外观变成颗粒状，硬性渗出有时出现，开始呈细小分布的黄白点，常位于黄斑区，当它们很致密时可在黄斑区排列成放射状或星状，也可位于视盘鼻侧或颞侧上下血管弓处，有时互相融合，形成大片渗出掩盖黄斑区，视网膜下尚可见有局灶性黄白色点状渗出，称为Elschnig斑，如果及时治疗，去除病因，降低血压，眼底病变可逐渐消退，如未得到及时或适当治疗，晚期眼底动脉可呈银丝状或完全闭塞呈白线样，视网膜由于缺血导致视盘和（或）视网膜新生血管形成，有的患者未等到眼底晚期改变，已因心、脑、肾疾患而死亡。
在高血压病血压强烈升高时，视网膜可出现范围比较广泛的水肿浑浊，出血和不同性质，形态的白色病灶，称为视网膜病变，视网膜病变是慢性进行性高血压病恶化或急性进行性高血压病的重要标志，是因血压急剧增高，视网膜毛细血管管壁损害，血-视网膜屏障破坏，血浆和血液有形成分从毛细血管进入视网膜所致。
四 检查
荧光素眼底血管造影检查可见视盘毛细血管扩张迂曲，并有微血管瘤形成，晚期有荧光素渗漏，视网膜毛细血管有大量荧光素渗漏，相当于棉絮状斑区域的毛细血管闭塞，形成小的无灌注区，其周围的毛细血管扩张，有微血管瘤形成，并有荧光素渗漏，相当于Elschnig斑处脉络膜毛细血管呈现低灌注或无灌注，晚期有荧光素渗漏，动脉细窄，静脉充盈迂曲。
五 诊断
根据患者病史，血压升高情况及眼底征象，易于诊断。
六 鉴别诊断
与其他可以引起视网膜水肿，棉绒斑及出血的病变的主要鉴别点主要在于患者的血压情况。
七 并发症
心、脑、肾等并发症，并可以成为死亡的重要原因。
八 治疗
1.明确病因，尽快去除。
2.原发性高血压患者，如果血压突然急剧升高，最好使舒张压缓慢稳定下降，急剧降低血压可造成器官缺血。因为长期高血压患者小动脉已部分或完全纤维化，血管壁对血压有很高的耐力，且丧失了一定的弹性和收缩力，只有在一定高度的收缩压下，才能维持器官的末梢循环。如果血压突然降得太多，反而出现末梢血液供血不足，而使器官血管出现闭塞现象。
3.注意饮食，限制食盐摄入。
4.眼部采取对症治疗，如活血化淤以促进渗出和出血的吸收，口服维生素C、E和芦丁等。
九 预后
眼底改变愈严重，预后越差。
