间歇性头痛_Jian Xie Xing Tou Tong

一 概述

间歇性头痛（intermittent headache）是无功能垂体腺瘤的其中之一临床表现。头痛是临床上常见的症状之一，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛的原因繁多，其中有些是严重的致命疾患，但病因诊断常比较困难。

二 病因

无功能垂体腺瘤实际上是一组异质性肿瘤，大多数具有分裂功能(多为促性腺激素)，只是其分泌功能较低，不引起血激素水平的升高，这类肿瘤称为沉寂性腺瘤。有些无功能腺瘤可能确实没有分泌功能，其细胞来源不清，称为裸细胞瘤或无特征细胞腺瘤。

三 临床表现

无生物活性激素分泌功能的垂体腺瘤主要包括两方面的临床表现：①肿瘤向鞍外扩展压迫邻近组织结构的表现，这类症状最为多见，往往为患者就医的主要原因；②因肿瘤周围的正常垂体组织受压和破坏引起不同程度的腺垂体功能减退的表现。有生物活性激素分泌功能的垂体瘤尚有1种或几种垂体激素分泌亢进的临床表现。

1.压迫症状

（1）头痛：见于1/3～2/3的患者，初期不甚剧烈，以胀痛为主，可有间歇性加重。头痛部位多在两颞部、额部、眼球后或鼻根部。引起头痛的主要原因是鞍膈与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉所致。当肿瘤穿破鞍膈后，疼痛可减轻或消失。

（2）视神经通路受压：垂体腺瘤向鞍上扩展，压迫视交叉等可引起不同类型的视野缺损伴或不伴视力减退。这是由于肿瘤生长方向不同和视交叉与脑垂体解剖关系变异所致。

（3）其他症状：当肿瘤向蝶鞍两侧扩展压迫海绵窦时可引起所谓海绵窦综合征(第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ对脑神经损害)。损害位于其内的眼球运动神经时，可出现复视。部分患者尚可因嗅神经受损出现嗅觉丧失。巨大的腺瘤可侵犯下丘脑。肿瘤压迫下丘脑而未侵入其内，可无显著的下丘脑功能紊乱表现。若侵入其内，则可出现尿崩症、嗜睡、体温调节紊乱等一系列症状。如肿瘤压迫第三脑室，阻塞室间孔，引起脑积水和颅内压增高，头痛加剧。肿瘤可偶尔扩展至额叶、颞叶引起癫痫样抽搐、偏瘫、锥体束征及精神症状等。当肿瘤侵蚀鞍底及蝶窦时，可造成脑脊液鼻漏。

2.激素分泌异常征群

(1)垂体激素分泌减少：垂体瘤患者的垂体激素分泌减少的表现一般较轻，进展较慢，直到腺体有3/4被毁坏后，临床上才出现明显的腺垂体功能减退症状。即使肿瘤体积较大，激素缺乏的症状也很少能达到垂体切除术后的严重程度。故一般情况下，垂体瘤较少出现垂体激素分泌减少的症状，尤其是功能性腺瘤。但是，有时垂体激素分泌减少也可成为本病的突出表现，在儿童期尤为明显，表现为身材矮小和性发育不全。有时肿瘤还可影响到下丘脑及神经垂体，血管加压素的合成和排泌障碍引起尿崩症。

在出现腺垂体功能减退症的垂体瘤患者中，性腺功能减退约见于3/4的患者。甲状腺功能减退不如性腺功能减退常见，但亚临床型甲状腺功能减退(仅有甲状腺功能减退的实验室依据而无临床症状)仍较为多见。如不出现严重的应激状态，肾上腺皮质功能通常可以维持正常，但由于垂体ACTH储备不足，在应激时可出现急性肾上腺皮质功能减退(肾上腺危象)。出现腺垂体功能减退症的垂体瘤患者面容苍白，皮肤色素较浅，可能与黑色素细胞刺激素的分泌减少有关。男性患者稍肥胖，其脂肪分布类似女性体型。腋毛、阴毛稀少，毛发稀疏、细柔，男性患者的阴毛呈女性分布。体重可减轻，有时体重不减甚或增加，此与下丘脑功能紊乱有关。女性患者有闭经或月经稀少，性欲减退；男性除性欲减退、性功能障碍外，尚可出现生殖器萎缩，睾丸较软、较小。患者智力一般不受影响。在发生应激(如感染、手术)时，患者抵抗力甚低，易于发生危象甚至昏迷。

垂体腺瘤有时可因出血、梗死而发生垂体急性出血征群(垂体卒中)，其发生率为5%～10%。垂体卒中起病急骤，表现为额部或一侧眶后剧痛，可放射至面部，并迅速出现不同程度的视力减退，严重者可在数小时内双目失明，常伴眼球外肌麻痹，尤以第Ⅲ对脑神经受累最为多见，也可累及第Ⅳ、Ⅵ对脑神经。严重者可出现神志模糊、定向力障碍、颈项强直甚至昏迷。有的患者出现急性肾上腺皮质功能衰竭的表现。大多数患者的脑脊液清亮，部分可为血性。CT示蝶鞍扩大。垂体腺瘤易发生瘤内出血，特别是瘤体较大者。诱发因素多为外伤、放射治疗等，亦可无明显诱因。

(2)垂体激素分泌增多：由于不同的功能腺瘤分泌的垂体激素不同，临床表现各异。

四 检查

1.脑脊液检查

测定脑脊液乳酸脱氢酶、神经降压肽。

2.受体检查

利用下丘脑激素的诊断试验有：

（1）TRH试验：正常促性腺激素细胞并无TRH受体，故给正常人注射TRH并不引起血LH和FSH水平的升高。大多数无功能腺瘤起源于促性腺激素细胞，约1/3的瘤性促性腺激素细胞含有TRH受体。约40%的无功能腺瘤患者于注射TRH后血促性腺激素和(或)其亚单位水平升高。

（2）GnRH试验：无功能垂体腺瘤多起源于促性腺激素细胞，这些瘤性促性腺激素细胞含有GnRH受体，故对内源性GnRH、GnRH激动剂性类似物及GnRH拮抗剂都有反应。正常情况下，GnRH对促性腺激素细胞的刺激作用依赖于其特征性脉冲分泌，如连续给予GnRH或长效GnRH类似物则出现失敏现象，促性腺激素分泌反而减少。无功能腺瘤不存在这种失敏现象，这是其特征之一。据报道，持续给予无功能腺瘤患者长效GnRH类似物DTrp6-Pro9-NEt-LHRH后，血LH、FSH及α亚单位水平都升高。

五 诊断

无功能垂体腺瘤的诊断要点为：

1.存在垂体瘤的影像学证据。

2.有头痛、视野缺损等垂体占位的表现。

3.无垂体激素过多的临床表现和实验室证据。

4.有腺垂体功能减退的表现。

5.由于大多数无功能腺瘤患者有血PRL水平的升高，故PRL测定具有重要意义。多数患者血促性腺激素水平降低或在正常范围，但少数患者可有血促性腺激素和(或)其亚单位的升高。性激素的水平一般下降。血TSH、GH及ACTH水平一般正常或轻度降低，其储备功能及靶腺激素水平也多降低，但显著降低者不多见。偶尔，无功能腺瘤作为亚临床GH瘤或ACTH瘤，则24小时尿皮质醇或血IGF-1水平可轻度升高。无功能垂体腺瘤对下丘脑激素的反应具有一定的特点，这在诊断上具有重要意义。

由于无功能垂体腺瘤缺乏特异的血清激素标志，故确诊常很困难，有时需依赖手术标本的病理检查及免疫细胞化学检查。

六 鉴别诊断

1.反复发作性头痛

头痛是反复发作性头痛临床上常见的症状之一，通常局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。有反复发作性。

2.顽固性头痛

长年累月的持续性头痛的症状。

3.慢性头痛

慢性每日头痛(chronic daily headache)简称CHD ，是头痛频繁发作每月超过15天，每天头痛持续4小时以上。分原发性与继发性两种，原发性CHD是指每月头痛超过15天而没有器质性或系统性疾病，一项调查显示美国、欧洲及亚洲总人口的4%～5%患原发性CHD，慢性紧张性头痛(即神经性头痛)占CHD的首位，而到诊所就诊的主要是慢性血管性偏头痛。

七 治疗

无功能腺瘤的治疗方法有：外科治疗、放射治疗和内科治疗。目前仍以外科治疗为首选，手术效果不佳或术后复发者可加用放射治疗，肿瘤压迫症状不显著者可试用内科治疗，如内科治疗效果不佳仍应采取手术治疗。

1.外科治疗

压迫症状较明显且瘤体较大者一般推荐外科治疗，成功的手术可有效解除因肿瘤占位效应产生的一系列症状，而且手术标本可做免疫细胞化学等检查，这对明确诊断具有极为重要的意义。对于无症状的微腺瘤则并不推荐手术治疗。一般认为，对于存在视野缺损及神经症状者应尽早手术，以防止视交叉和脑神经出现不可逆性损害。目前，多采取经蝶术式，此种术式约可使90%的病例视野缺损获得改善，约60%的病例视力可完全恢复。经蝶手术最主要的并发症是垂体功能减退。据报道，术后GH缺乏、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退及性腺功能减退的发生率分别为85%、35%、46%和65%。

2.放射治疗

手术切除不完全或术后复发者可采用术后放射治疗。术后放射治疗对于提高无功能腺瘤的预后具有一定的意义。经蝶手术后的第1年内应每6个月随访1次，以后的5年里应每年随访1次，再以后每2年随访1次，每次随访应做MRI及视野检查，如有肿瘤生长的证据应立即开始放射治疗(或考虑再次经蝶手术)。放射治疗主要的副作用为垂体功能减退。治疗4～5年后继发性肾上腺、甲状腺和性腺功能减退的发生率分别为62%、39%和62%。因此，放射治疗后应定期测定垂体激素及靶腺激素的水平。

3.内科治疗

无功能垂体腺瘤的内科治疗近年取得不少进展，但仍然不能令人满意。目前用以治疗的药物主要有生长抑素类似物和多巴胺增强剂。

八 预防

体积特别大的垂体无功能瘤，手术前有时需要做血管造影检查，以判明肿瘤与血管之间的关系，避免在手术中损伤血管，发生意外。