外伤性脑膜炎_Wai Shang Xing Nao Mo Yan

一 概述

外伤性脑膜炎多见于开放性颅脑损伤、火器伤及颅底骨折患者。常与伤口处理过晚、清创不彻底有关。多为弥漫性化脓性脑膜炎，因细菌侵入蛛网膜下腔所致。致病菌常为葡萄球菌、链球菌等。

二 病因

颅脑损伤所引起的脑膜炎多见于颅底骨折伴脑脊液漏的患者，或因颅脑穿透性开放伤而引起。不过后者如果早期处理得当，伴发脑膜炎的机会比想象的要少得多。化脓性细菌除经由开放的创口进入蛛网膜下腔的途径之外，亦可从血液、呼吸道、鼻窦、中耳及乳突区甚至蝶鞍进入。

三 临床表现

伤后初期，常有创伤反应所致中等度发热，如3～4天体温下降后，再度出现高热，或体温不降反而升高，伴有头痛、恶心、呕吐、全身畏寒、脉速和意识障碍，甚至出现谵妄及抽搐等症状。检查有脑膜刺激征，表现为颈项强硬、克氏征及布氏征阳性。但也有少数脑膜炎患者发病隐袭，如脑脊液漏所致继发性颅内感染，可在起病之后1～2天尚无明显不适。颅脑穿透伤晚期的脑膜炎常出现脑水肿、颅内压增高及脑血流障碍。

四 检查

1.血常规

可显示外周血白细胞计数明显增高。

2.腰椎穿刺

腰穿脑脊液压力正常或稍高，外观混浊，白细胞计数显著增多，多为多核细胞，糖定量降低，蛋白含量增高，细菌培养可为阳性。

3.头颅CT检查

一般头颅CT扫描多无异常发现，严重时可见脑基底部脑池、大脑纵裂池有高密度影及脉络丛密度增高。并发脑炎时，脑实质内出现局限性或弥漫性低密度区，脑室呈对称性缩小。增强扫描时，软脑膜和脑皮质呈细带化或有脑回状强化表现。当脑膜炎伴发脑脓肿、脑积水、硬脑膜下积脓、脑室炎时，则头颅CT扫描更有助于诊断。

五 诊断

根据患者的头部外伤史，伤后急性化脓性脑膜炎的发作史及颅内压增高表现和脑局限性症状、体征，结合各项检查结果，不难做出诊断。颅骨X线检查，有助于了解有无碎骨片或异物存留。CT扫描不仅使大部分患者在术前能够明确诊断，而且可帮助选择治疗方法和手术时机。CT扫描是最准确、快速的检查方法，既可显示脓肿的大小、部位，又能了解脓肿的大小、分隔、积气及其与周围重要结构的关系。同时还可以通过强化扫描来了解脓壁的厚度，从而估计脓肿的期龄，以便选择适当的治疗方法。MRI检查可以更准确地明确脓肿的情况。

六 治疗

1.一般治疗

包括安静卧床，保持呼吸道通畅，吸痰、给氧、止惊、降温。

2.抗生素治疗

及时查明病原菌，尽早给予能透过血脑屏障的强效抗生素，剂量必须足够大，疗程必须足够长。给药途径尽量采用分次静脉点滴，保持均匀有效的血液药物浓度。有时为了提高抗生素在脑脊液中的浓度，可同时鞘内给药。治疗过程应根据细菌培养及药敏结果及时调整抗生素种类。

3.合理应用肾上腺皮质激素及脱水药

4.腰椎穿刺

全身用药的同时，尚需行腰椎穿刺，每天或隔天1次，既可引流炎性脑脊液，又便于经鞘内给药，一般常用庆大霉素加生理盐水稀释后，鞘内缓注，每天或隔天1次，但应注意浓度不可过高，以免引起刺激和粘连。

5.去除病因

根据不同的致病原因进行相应的手术治疗。如系颅底骨折脑脊液漏所致，可于感染控制后1～2月行脑脊液漏修补手术；如系颅内异物所致，可于抗炎治疗后行异物清除；如系开放性伤道感染，可行伤道病灶清除等。