肝肾阴虚证_Gan Sen Xu Zheng

一 概述

肝肾阴虚证，为中医证型，是指肝肾两脏阴液亏虚，阴不制阳，虚热内扰所致的证候。多由久病及肾；或情志内伤；或房室太过；或温热病后期，损伤肝肾之阴等引起。常见证候为头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，腰膝酸软，胁肋胀痛，口燥咽干，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子经少，舌红少苔，脉细数等。现代医学诊断的慢性肝炎、肝硬化、心脑血管疾病、慢性肾炎、更年期综合征等，出现上述症状可以按肝肾阴虚证治疗。

二 病因病机

本证的形成原因主要有：久病失调，房室不节，情志内伤，导致肝肾之阴耗伤，或温热病后期，损伤肝肾之阴，而形成肝肾阴虚证。

肝藏血，肾藏精，肝血有赖于肾精的滋养，肾精也不断得到肝血所化之精的填充，精血是相互资生的，所以有"精血同源"，"肝肾同源"之说。因此肾精亏损必导致肝血不足，肝血不足也可引起肾精亏损。《医宗必读•乙癸同源论》："东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾……，故曰肾肝同治。然木既无虚，又言补肝者，肝气不可犯，肝血自当养也。血不足以濡之，水之属也，壮水之源，木赖以荣。水既无实，又言泻肾者，肾阴不可亏，而肾气不可亢也。……故知气有余便是火者，愈知乙癸同源之说也。＂

三 临床表现

临床表现多见头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，咽干口燥，腰膝酸软，胁肋胀痛，视物不清，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子经少或闭经，舌红少苔，脉细数。肝肾同源，肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木，盛则同盛，衰则同衰。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，则头晕目眩；肾阴不足则耳鸣健忘；腰膝失于滋养，则腰膝酸软；阴虚肝脉失养则胁肋胀痛；肝肾阴虚，目失涵养，则视物不清；阴虚则热，虚热上扰，心神不安，则失眠多梦；津不上润，则口燥咽干；虚热内扰则五心烦热；虚火上扰则颧红；内迫营阴则盗汗；虚火扰动精室则男子遗精；肝肾阴虚，冲任失充，则女子经少；舌红少苔，脉细数为阴虚内热之象。

四 审证要点

本证以腰膝酸软，胁痛，耳鸣遗精，眩晕，伴见虚热之象为审证要点。

（1）有久病失调、房室不节、情志内伤等耗伤肝肾之阴之病理基础。

（2）可见眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，男子遗精，女子月经量少或经闭，舌红少津，脉细数等肾阴虚的表现。

（3）兼见视物不清，胸胁疼痛等肝阴虚的症候。

五 鉴别诊断

本证当与单纯的肝阴虚证与肾阴虚证辨别。三者均有全身阴虚内热的症状，但单纯的肝阴虚证以两目、筋脉、胁络失养见症以及虚热的症状共见为辨证要点，单纯的肾阴虚证以腰酸耳鸣、男子遗精、女子月经少或经闭等阴虚见症为辨证要点，而本证则兼有二者的临床表现。

本证还当与肺肾阴虚证相鉴别，两者都有肾阴虚、虚火内扰的临床表现，区别在于，肺肾阴虚证还有肺阴虚见症，本证则还有肝阴虚症状。

六 治疗要点

1.本证肝、肾阴虚同时并见，治疗当以滋补肝肾为法。常用药物有沙苑子、女贞子、枸杞子、生地、熟地、山茱萸、首乌等。

2.若见阴虚发热者，可辅以青蒿、白薇、银柴胡、胡黄连等药以清退虚热。

3.《景岳全书》说：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”故在滋补肝肾之阴的同时，可根据病情需要，佐以黄芪之类以温养阳气。

4.本证多为先天不足，后天久病劳伤所致，病程较长。在运用综合治疗措施控制症状后，应改汤为丸，以求缓图之功。同时还要注意血肉有情之品的应用或食物调养，如鳖甲、龟甲，甲鱼、乌龟等。

5.滋阴药多滋腻碍胃，运用时常配以理气健脾之品，如陈皮。

七 辨证施治

（一）内治法

肝肾阴虚证主要有三组证候，治疗以滋补肝肾为法，可选用杞菊地黄丸、一贯煎、大补阴丸、滋水清肝饮、滋水生肝饮等方剂。

1.肝肾阴虚，虚热内扰

证候：眩晕耳鸣、目涩畏光、视物昏花。治则：滋肾养肝明目。主方：杞菊地黄丸加减。方药：枸杞子、菊花、生地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。各药水煎，取汁300毫升，每日1剂，分2次温服，或制丸服。

胁痛者，加川楝子、赤芍、郁金；腰膝酸软疼痛者，加杜仲、桑寄生、怀牛膝；若午后潮热，加知母、鳖甲、龟板；若见齿衄，加炒山栀、白芍、代赭石；若眩晕者，加鹿角胶（烊化）、龟板胶（烊化）、龙骨、牡蛎；若见雀盲，加服羊肝丸（羊肝、当归、木贼、蝉蜕、夜明砂）；遗精者，加知母、黄柏、煅龙骨；月经先期者，加女贞子、旱莲草；痛经者，加香附、郁金、川芎；闭经者，加丹参、菟丝子。

2.肝肾阴虚，真阴不足

证候：腰酸腿软，头晕眼花，耳聋失眠，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥舌干，舌红少苔，脉细。治则：滋阴补肾，填精益髓。主方：左归丸加减。方药：熟地、山药（炒）、枸杞子、山茱萸肉（制）、川牛膝（酒洗，蒸熟）、菟丝子（制）、鹿胶（敲碎，炒珠）、龟胶（切碎，炒珠）。先将熟地蒸烂杵膏，加炼蜜为丸，如梧桐子大。每服百余丸（9克），食前用滚汤或淡盐汤送下。亦可水煎服，用量按原方比例酌减。

若真阴失守，虚火上炎，骨蒸潮热，手足心热者，本方去枸杞子、鹿角胶，加女贞子、麦冬以养阴清热；若火烁肺金，加百合以润肺止咳；夜热骨蒸，加地骨皮以清热除蒸；若小便浑浊不清，加茯苓以利水渗湿；大便燥结，去菟丝子，加肉苁蓉以润肠通便；若汗出多者，加黄芪、浮小麦以益气固表。

3.肝肾阴虚，阴虚火旺

证候：骨蒸潮热，盗汗遗精，咳嗽咳血，心烦易怒，足膝疼热，或消渴易饥，舌红少苔，尺脉数而有力。治则：滋阴降火。主方：大补阴丸加减。方药：熟地黄（酒蒸）、知母（酒浸，炒）、黄柏（炒褐色）、龟板（酥炙）。各药为末，猪脊髓蒸熟，炼蜜为丸。每服70丸（6～9克），空心盐白汤送下（现在用法：上为细末，猪脊髓适量蒸熟，捣如泥状；炼蜜，混合拌匀和药粉为丸，每丸约重15g，每日早晚各服1丸，淡盐水送服，或水煎服，用量按原方比例酌减）。
若阴虚较重者，可加天门冬、麦门冬以润燥养阴；阴虚盗汗者，可加地骨皮以退热除蒸；咳血，吐血者，加旱莲草、仙鹤草、侧柏叶以凉血止血；遗精者，加金樱子、芡实、桑螵蛸、山茱萸以固精止遗。

（二）外治法

1.外敷药物

枸杞子、吴茱萸，捣烂敷胁下或涌泉穴。

2.推拿按摩

用指腹轻摩肋下10分钟，用大小鱼际揉按肾俞、肝俞，来回30～50次，然后在背部轻揉。

八 饮食疗法

1.羊肝1具、熟地200克、枸杞30克，捣烂为丸。每次9～15克，日服3次，空腹温开水送下。

2.胡桃仁、首乌各15克、天麻6克，与龟头或鸡头或猪脑炖至肉烂，吃肉喝汤。

3.猪脑1具、天麻10克、枸杞子30克，隔水炖熟服食。

4.鹌鹑1只（去毛及胆肠）、枸杞子30克、杜仲10克，煮熟后去杜仲，吃肉喝汤。

5.清炖鳖鱼，常食之。

6.枸杞子10克，嚼碎吞服，每晚l次，可长期服用。

7.菊花（胎菊）5～10克，枸杞子10克，开水泡服。