老年人肾病综合征_Lao Nian Ren Shen Bing Zong He Zheng
一 概述
肾病综合征是以大量蛋白尿（≥3.5克/天）、低蛋白血症（≤30克/天）、高脂血症及水肿为主要特征的肾小球病变。是肾小球疾病的常见表现。老年肾病综合征，临床上分为二大类，一类是原发性肾病综合征，是原发性肾小球疾病最常见的表现之一；第2类是由系统性疾病引起的，称为继发性肾病综合征。
二 病因
老年人肾病综合征中继发性肾病综合征发生率高，其中以肾淀粉样变最高，约占全部老年患者肾病综合征的15%，其次是各种肿瘤，也常引起老年人继发肾病综合征，如胃肠道肿瘤，淋巴瘤白血病，肺癌发生率为11%，还有其他疾病，如老年糖尿病肾病，乙型肝炎，某些药物（非特异性消炎药，金制剂，青霉胺），血管炎，冷球蛋白血症，巨球蛋白血症等，在原发性肾病综合征中，病理分型以膜性肾病最为常见，据国外80年代的资料分析：膜性肾病占36.5%，微小病变占19.4%，各类增殖性肾炎占15.3%，局灶性肾小球硬化占7.7%，其他类型少见。
三 临床表现
本病常于感染（扁桃体炎，咽炎或一般上呼吸道感染）后，或受凉，劳累起病，起病可急可缓，有时起病隐袭，主要的表现：
1.水肿
呈全身性，体性，可凹性水肿，初期多见于踝部，晨起时眼睑，面部水肿，随着病程发展，水肿可至全身并出现胸，腹腔及阴囊积液，甚至心包积液，老年患者水肿严重时可发生心衰。
2.大量蛋白尿
尿蛋白>3.5克/24小时，严重者达十几克，呈选择性或非选择性蛋白尿。
3.低蛋白血症
血浆总蛋白降低，主要是血浆白蛋白降低，大多在10～30克/升，偶有降至5.8克/升。
4.高脂血症
大部分患者血中胆固醇，磷脂及三酰甘油均可升高。
这4点中，大量蛋白尿和低蛋白血症作为诊断的必备条件。
四 检查
1.尿常规及肾功能检查
尿常规检查显示有大量蛋白尿，仅15%～20%的患者有镜下血尿，肉眼血尿罕见，尿蛋白24小时≥3.5g，发病初期约30%的患者血清肌酐轻度升高，老年患者血肌酐升高明显，血浆蛋白中白蛋白<3.0g/dl，血脂，胆固醇，三酰甘油高于正常。
2.血清蛋白电泳测定
主要表现为白蛋白的降低，α2及β2球蛋白增高，γ球蛋白正常低限或降低。
3.尿C3测定
尿中C3含量增加，主要见于增殖性及硬化性病例，在肾病综合征的鉴别诊断中有参考价值。
4.尿纤维蛋白降解产物测定（FDP）
本检查对肾病综合征的类型及选择治疗方案有一定帮助，微小病变时，尿FDP<1.25µg/ml者占大多数，而增殖性肾小球肾炎者多数>1.2µg/ml，如果尿FDP>3µg/ml，持续不降低，提示病变活动性较强。
5.肾穿刺活组织检查
该检查可以为确定肾病综合征和病理类型提供形态学诊断，并对治疗方案确定的及估计预后有着指导性意义。
五 诊断
根据病因、临床表现和实验室等检查确诊。
六 治疗
1.常规治疗
（1）卧床休息 肾病综合征时应以卧床休息为主，卧床可增加肾血流量、尿量增加，预防交叉感染。但也应适当床旁活动，避免肢体血栓形成。当症状有所改善后，可适当增加活动。这样有利于降低血脂，减少合并症。但如有尿蛋白增加需减少活动。
（2）饮食治疗 应进易消化、吸收的清淡半流饮食。因肾病综合征患者水肿时常伴有消化道黏膜水肿，消化功能受影响，在饮食成分中应注意。应注意钠盐、蛋白质和脂肪的摄入。
2.对症治疗
（1）水肿的治疗 除限钠摄入和卧床休息外，可适当应用利尿剂。
（2）高脂血症的治疗 以往对降脂治疗重视不够，近年来认识到，高脂血症使血液黏稠度增加。易形成血栓，加速冠心病发生。同时高脂血症能刺激肾小球系膜细胞增生，促进肾小球硬化。因此，除饮食注意外，降脂药有重要意义。
3.肾病综合征时并发证的处理
（1）感染 肾病综合征易发生感染，特别是对于老年人患者可以采取预防措施，如肺炎球菌疫苗及注射高免疫血清球蛋白但预防用应在肾病缓解期进行，看法不统一。一旦发生感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗菌药物治疗。
（2）急性肾功能衰竭 特发性急性肾衰治疗。积极治疗基础病。血液透析，减轻组织及肾间质水肿，帮助度过少尿或无尿难关。应用髓襻利尿剂，有效者积极给予。碳酸氢钠、碱化尿液，以减少管型形成。
（3）血栓形成 抗凝治疗，可阻止血栓扩展。
4.糖皮质激素细胞霉类药物
治疗此类药物的抗免疫及抗炎症作用如下：①对单核巨噬细胞及T淋巴细胞的抑制效应要比对B淋巴细胞作用强。②较大剂量时抑制B细胞产生抗体，并促进抗体的分解代谢，从而抑制抗原、抗体反应。③小剂量即可抑制磷脂酶A2及花生四烯酸代谢，从而抑制磷脂酶的活性，减轻炎症反应；同时，此类药物通过抗醛固酮及抗利尿激素的作用而有利尿的功效。目前常用的激素口服的有泼尼松（强的松片）、泼尼松龙（强的松龙片）、曲安西龙（阿塞松片）等，静脉点滴的有甲泼尼龙（甲基强的松龙）。
