老年人糖尿病肾病_Lao Nian Ren Tang Niao Bing Shen Bing
一 概述
糖尿病肾病（DN）为糖尿病性微血管病变所引起，早期表现为尿中排出微量白蛋白。继之出现临床蛋白尿，最后发展为慢性肾功能不全。终末期肾病是老年人糖尿病引起死亡的主要原因。
二 病因
DN的发生、发展是多种因素缩合作用所致，糖代谢紊乱，肾血流动力学异常，多种活性细胞因子以及遗传因素等在本病的发生中均有重要作用。
三 临床表现
DN临床表现变化极大，早期甚至毫无临床症状，晚期可出现终末期肾病的严重代谢紊乱和全身多系统受累，其临床表现主要取决于患者所处的DN病分期及肾功能减退的程度。目前将DN分为5期，①Ⅰ期，以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征，表现为GFR升高；常引起一系列代谢功能障碍：②Ⅱ期，休息无尿蛋白排量增多，运动激发后，可出现尿蛋白排量增高，在此期GFR可能更高，可超过150ml/min；③Ⅲ期：表现为持续性尿白蛋白排量（UAE）增高（20～200µg/min），为高度选择性蛋白尿，称为早期肾病，也即通常所指的早期DN；④Ⅳ期：即临床肾病期，在尿微量白蛋白等早期诊断指标应用前，临床上诊断的DN多为此期，该期特点为出现进行性增加的临床非选择性蛋白尿，GFR逐步下降，组织病理学改变逐步发展为肾小球硬化；⑤Ⅴ期，尿毒症期。
1.水代谢障碍
患者对水调节能力已明显减退，若胃纳不佳，摄水减少，酸中毒使呼吸幅度增大，呼吸道中丧失水分增多，再伴有腹泻，呕吐等，则易出现失水，肾小球滤过率极度下降，尿量日趋减少，血尿素氮、肌酐迅速上升。
2.电解质代谢紊乱
DN所致的尿毒症中电解质紊乱很常见，可以和脱水、水肿一起出现，可以单一亦可数种电解质代谢紊乱同时出现。
3.酸中毒
酸中毒临床可表现为呼吸加深，胃纳减退，疲乏无力，心肌收缩无力及血压下降等，糖代谢严重失控，脂肪代谢障碍，血中酮体水平增高，糖尿病肾病引起的酸中毒较其他原因所致的尿毒症酸中毒更重，更复杂。
4.蛋白质，糖，脂肪代谢障碍
DN尿毒症时血浆总蛋白值常较正常为低，慢性营养不良，出血，尿中蛋白漏失以及人体内代谢紊乱导致蛋白合成、转化等功能障碍。
5.内分泌功能紊乱
DN慢性肾功能衰竭时可以出现各种内分泌激素代谢异常，这些障碍可概括为：①合成或分泌的紊乱；②激素的生物学作用障碍；③血浆蛋白结合异常；④代谢障碍。
6.各系统障碍表现
①消化系统；②神经精神系统；③造血系统；④心血管系统；⑤呼吸系统；⑥皮肤与黏膜表现为肤色常弥漫性变深，并伴黑色素沉着；⑦免疫系统功能异常。
四 检查
1.微量白蛋白尿（UAER）
老年人UAER变异较大，老年男性（11.4±2.6）µg/min，女性（8.2±2.2）µg/min。
2.微量转铁蛋白尿
微量转铁蛋白尿亦可作为DN的早期诊断指标，有的研究提示转铁蛋白（TRF）排泄率（TER）可能较UAER更敏感，但目前尚未作为正式的早期诊断指标。
3.尿唾液酸
唾液酸正常情况下在基膜上，其电荷的屏障作用可防止血浆内小分子白蛋白漏出。DN早期，膜上的唾液酸丢失，破坏了基膜上的电荷屏障，引起尿内唾液酸排量的明显增加，而尿总唾液酸（UTSA）测定较简单价廉，适合于常规筛查，同时，随着病情进展UTSA增加，表明在一定程度上总尿唾液酸可反映肾脏的损伤程度。
4.运动激发试验
有的糖尿病患者安静状态或一般活动时不能检出有尿蛋白排出量增高，但于剧烈运动后，尿蛋白排出量增高，这大致相当于DNⅡ期。运动前尿蛋白量与健康对照组无明显差异；运动后尿蛋白量明显增加，并且发现糖尿病病程可影响结果，病程＞2年的患者，运动后尿蛋白量较运动前明显增加；而病程＜2年的患者，尿蛋白量与运动前比较，增加不明显。
5.肾小球早期血流动力学参数改变
以上一些早期诊断指标主要定位于Ⅲ期，部分可达Ⅱ期。
6.肾小管功能不全的早期指标
尿中白蛋白，转铁蛋白或NAG（N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶）的出现提示肾小球损害，而更早期出现的以肾小球高滤过为主的血流动力学变化为肾小球功能性改变，糖尿病肾脏病变不仅表现为肾小球的受损，也反映在肾小管的功能性和实质性损害，因此不少研究探索早期肾小管受损的指标，以早期诊断DN。目前能反映肾小管受损的主要有以下几种指标：①NAG；②尿视黄醇结合蛋白（RBP）；③Tamm-Horsfall蛋白排泄率。
7.尿液免疫球蛋白G4（IgG4）排量
IgG4是血浆大分子免疫球蛋白G4的亚类之一，它在尿液中出现，意味着肾小球基膜上滤孔孔径的改变，因此，检测尿液IgG4水平可以协助早期DN的诊断。
8.遗传学标记
目前认为遗传因素在DN，或至少在部分DN发病中起着重要的作用，故寻找遗传学标记作为对高危人群的预测，或DN发病前的协助诊断成为新的热点。
此外，X线和B超显示肾影增大，有助本病诊断。
五 诊断
应根据病因、病史、临床表现和实验室等各项检查确诊。老年人糖尿病肾病的诊断应符合下列条件：
1.较长的糖尿病史
一般至少5年以上才出现应激状态微量白蛋白尿，＞10年才出现持续性微量白蛋白尿。
2.尿中出现微量白蛋白或尿蛋白阳性
尿中出现微量白蛋白或尿蛋白阳性，并可排除高血压或其他肾脏疾病。因糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变均属糖尿病微血管病变，故可同时合并存在，糖尿病视网膜病变是诊断糖尿病肾病的有力佐证；有研究证实呈现肾病综合征的糖尿病肾病患者绝大多数合并视网膜病变。正常人尿蛋白总量＜150mg/24h，而肾小球源性尿白蛋白总量＜30mg/24h（或20µg/ml），尿蛋白＜300mg/24h（或尿白蛋白＜200µg/ml）情况下用常规方法检测为阴性，应用敏感的放射性免疫法测定尿白蛋白，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标，如当尿白蛋白＞200µg/ml（或尿蛋白＞300mg/24h），即为显性（临床）糖尿病肾病。
3.肾活组织检查
DN的确切诊断要依赖肾活组织检查发现DN的组织病理改变——肾小球结节性硬化及弥漫性肾小球硬化。
六 治疗
1.控制血糖水平
早期积极控制糖尿病，可使肥大的肾脏恢复正常和将升高的GFR降至正常；对于糖尿病肾病Ⅲ期（微量白蛋白尿期），强化胰岛素治疗（胰岛素持续皮下注射――胰岛素泵或多次皮下注射）可延缓肾脏病变的进展，减少尿白蛋白；进入糖尿病肾病期为肾脏不可逆的标志，但控制糖代谢，有利于减少糖尿病的合并症（如心血管、神经、视网膜病变和感染等），可能在某种程度减慢肾脏病变发展速度及提高生活质量。
2.饮食治疗
（1）蛋白质的限制 目前主张在糖尿病肾病早期即应限制蛋白入量，给予低蛋白饮食，使增高的GFR下降，主要选用优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、肉类等。
（2）摄入足够热量 减少低质量蛋白质，以便多进食优质蛋白。如患者不愿食用麦淀粉，可代以薯粉、藕粉。热量不足时，可增加植物油。
（3）必需氨基酸疗法 采用必需氨基酸制剂（口服或静脉给药），保证人体所需氨基酸量。
3.抗高血压治疗
高血压加速糖尿病肾病的进展和恶化，长期有效地控制高血压可延缓肾功能恶化和有利于减少尿蛋白。
4.ACEI抑制药
血管紧张素转换酶（ACE）抑制药是近年来多数学者推荐治疗糖尿病的药物，尤其是糖尿肾病。是肾病控制高血压的首先药物，同时还减低肾小球毛细血管内压，延缓肾功能恶化和某种程度减少尿蛋白作用。此外，血管紧张素转换酶（ACE）抑制药还增加骨骼肌对胰岛素的敏感性，有利于糖尿病的控制。
长期应用ACEI能影响全身或肾内的肾素-血管紧张素系统的活性，并使钾浓度升高。治疗初期血压可下降，故初时以小剂量为宜。严重肾病患者，开始应用的几周或几月内GFR可能会急剧下降，应慎用。
5.康复治疗
（1）糖尿病患者应积极控制血糖、减肥、戒烟、治疗高血压，以预防糖尿病肾病的发生。病程超过5年的糖尿病患者应定期做微量白蛋白的检查，以便及早发现肾病。
（2）对已经出现的糖尿病肾病，应限制蛋白摄入量，选用富含维生素A、B2、C的食物（不含糖），限制对肾脏有刺激的食物，如芥末、辣椒。防治感染，减慢肾病进展速度。
（3）对已发生尿毒症者应尽早透析。
（4）参加轻松的运动如散步打太极拳练气功。运动量的大小以不感到劳累为宜。
