低血糖症_Di Xue Tang Zheng

一 概述

指由多种原因引起的血糖浓度过低所致的综合征。一般以血浆血糖浓度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L为低血糖。儿童低血糖诊断标准比成人值低1.11mmol/L。

二 病因

1.空腹时低血糖

低血糖出现于早餐之前。

（1）内分泌性  ①胰岛素或胰岛素样物质过多。胰岛素瘤（包括良性、恶性和增生性）、胰外肿瘤如巨大纤维瘤或纤维肉瘤；②氢化可的松（皮质醇）缺乏，肾上腺皮质功能减退，脑垂体前叶功能减退，生长激素缺乏，甲状腺功能减退症。

（2）肝源性  ①严重弥漫性肝病；②重度心功能衰竭伴肝脏淤血；③肝酶异常，如肝糖原累积症、半乳糖血症、糖原合成酶缺乏症等。

（3）过度消耗，摄入不足  ①妊娠空腹低血糖；②慢性腹泻，长期饥饿，过度饮酒、肾性糖尿、肾衰竭晚期；③严重营养不良。

2.餐后低血糖

症状于进食后2～5小时出现，又称反应性低血糖。

（1）原因不明的功能性低血糖症。

（2）2型糖尿病早期。

（3）胃肠手术后低血糖，如胃有大部分切除，胃空肠吻合等。

（4）亮氨酸引起的低血糖，由于对亮氨酸过度敏感引起胰岛素分泌过多。

3.药源性低血糖

血糖为脑细胞的主要能量来源。低血糖时脑组织主要依靠脑本身及肝储备的糖原分解来维持代谢，而脑组织本身所储备的糖原有限，仅800mg/dl，尤其大脑皮质只含73mg/dl。因此血糖过低对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑和（或）交感神经。严重而长期的低血糖发作可引起广泛的神经系统病变。缺糖早期为脑充血、多发性出血点；后期由于Na⁺、K⁺进入细胞引起脑细胞水肿及出血性点状坏死，以大脑皮质、基底核、海马等处最明显；晚期神经细胞坏死、消失，脑组织软化。早期为大脑皮质受抑制，继而皮质下中枢包括基底核、下丘脑及自主神经中枢相继累及，终于影响中脑及延脑活动。脑部细胞愈进化对缺氧缺糖愈敏感。

三 临床表现

1.急性低血糖及病程短者呈交感神经兴奋症群，如激动不安、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，一过性黑蒙，意识障碍，甚至昏迷。

2.亚急性及缓慢血糖下降者呈脑病症状，形式多种多样，但同一患者每次发作往往呈同一类型的症状。多数患者表现为大脑皮层及（或）小脑的症状，如头痛、头晕、焦虑、激怒、嗜睡、注意力涣散、定向障碍、震颤、癫痫大发作或小发作、人格改变（哭、吵、闹、骂）、奇异行为、共济失调等，最后木僵昏迷。长期严重低血糖可致永久性脑损害。

四 检查

1.检验

测空腹及发作时血糖，血胰岛素、C肽水平，计算胰岛素释放指数（空腹血胰岛素/空腹血糖），必要时做饥饿试验（禁食12～72小时是否诱发低血糖）和胰岛素释放抑制试验，比较注射前后血清C肽水平）。

2.腹腔B超检查

必要时作。

3.X线检查

怀疑胰岛素瘤的患者，可做腹部CT，特别是胰腺CT，门静脉及脾静脉导管取血测定胰岛素，选择性胰动脉造影。

五 诊断

除详细的病史及测定血糖外，还必须具备Whipple三项标准：①发病多在禁食或用力的情况下；②注射葡萄糖或口服糖水后临床症状可迅速缓解；③发作时在成人及儿童血糖低于3.0mmol/L。对肾上腺及垂体疾病所致的低血糖，进行尿17-酮类固醇、17-羟类固醇、生长激素、ACTH测定，L亮氨酸试验、高血糖素试验等，以及颅骨平片或CT、MRI检查等协助诊断。

六 治疗

1.急症处理

轻者速给糖类食物或饮料，不能口服或症状严重者立即静脉注射50%葡萄糖50～100ml，继以5～10%葡萄糖滴注。对补充葡萄糖无明显反应者可能为：①长期低血糖；②低血糖伴有发热者；③内分泌机能减退的低血糖。须补充更大量的葡萄糖，并加用氢化可的松100～200mg与葡萄糖混合滴注。还可用胰高糖素肌肉注射或静推。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。

2.病因治疗

功能性及反应性低血糖宜给低糖、高脂、高蛋白饮食，少食多餐，并给少量镇静剂及抑制迷走神经的药物。肿瘤等其他原因引起的低血糖须作相应的病因治疗。

七 预防

不少低血糖症可以通过适当处理预防发生。腺垂体功能减退及肾上腺皮质功能减退患者可用可的松治疗；甲状腺功能减退者可补充干甲状腺片以促进机体代谢，促进葡萄糖吸收，提高血糖水平；肝源性血糖过低症可采用高糖、高蛋白饮食，并于睡前加餐。