臀先露_Tun Xian Lu
一 概述
臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后，骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。
二 病因
妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能的因素有：
1.胎儿在宫腔内活动范围过大
羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。
2.胎儿在宫腔内活动范围受限
子宫畸形（如单角子宫、双角子宫等）、胎儿畸形（如脑积水等）、羊水过少等，容易发生臀先露。
3.胎头衔接受阻
狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔等，也易发生臀先露。
三 临床表现
孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。
四 检查
1.腹部检查
子宫呈纵椭圆形，胎本纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压有时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。
2.肛门检查及阴道检查
肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别。
3.B型超声检查
能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。
4.胎心音监护仪。
五 诊断
结合四步触诊、肛门或阴道检查和超声进行综合判断。
首先对孕妇进行四步触诊时发现胎儿为纵产式，即胎体纵轴与母体纵轴一致；其次在宫底可触及圆而硬的胎头，有浮球感，而在耻骨联合上区则扪及较软而不规则的胎臀。最后听胎心音时发现胎心音的位置比头位胎儿的胎心音位置偏高，平脐或在脐上方。
必要的情况下尤其是已经临产后需要判断臀位的类别时可以进行肛门或阴道检查，
超声检查对臀位的诊断很有帮助，不仅可以明确先露的类型和胎儿大小，还可以了解胎头的屈曲情况。所以在孕期检查或入院待产时，往往在四步触诊后借助于B超检查明确诊断。
六 鉴别诊断
臀先露胎儿若胎膜已破，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。
七 并发症
1.产伤
颅内出血、脊柱损伤、臂丛神经损伤、骨折、内脏损伤。
2.胎儿及新生儿窒息
常见原因为脐带脱垂、胎膜早破、脐带受压后出来困难、胎粪吸入、产程延长等。
3.早产。
4.先天畸形
先天性髋关节脱位、脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、肌萎缩等。
5.远期影响
脑性瘫痪、大脑发育迟缓、神经性瘫痪等。
八 治疗
1.妊娠期
于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有：
（1）胸膝卧位 让孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧位的姿势，每日2次，每次15分钟，连续做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。
（2）外倒转术 应用上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周时，可行外倒转术。因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应用时要慎重，术前半小时口服舒喘灵。行外倒转术时，最好在B型超声监测下进行。孕妇平卧，露出腹壁。查清胎位，听胎心率。步骤包括松动胎先露部（两手插入先露部下方向上提拉，使之松动）、转胎（两手把握胎儿两端，一手将胎头沿胎儿腹侧轻轻向骨盆入口推移，另手将胎臀上推，与推胎头动作配合，直至转为头先露）。动作应轻柔，间断进行。若术中或术后发现胎动频繁而剧烈、胎心率异常，应停止转动并退回原始位并观察半小时。
2.分娩期
应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。
（1）选择性剖宫产的指征 狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩。
（2）经阴道分娩的处理。
1）第一产程 产妇应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。
2）第二产程 接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：①自然分娩 胎儿自然娩出，不作任何牵拉。极少见，仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、产道正常者。②臀助产术 当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。③臀牵引术 胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，不宜采用。
3）第三产程 产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注催产素，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时缝合，并给抗生素预防感染。
九 预防
临床上应用B超、胎心音监护仪对臀先露胎儿做出全面评估，对分娩方式做出正确的选择。
