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急进性肾炎_Ji Jin Xing Shen Yan

概述

急进性肾炎也称急进性肾小球肾炎(RPGN),是1942年由Ellis首先提出,在临床上属于急性肾炎综合征,是一组临床表现,病理改变相似,但病因各异的肾小球肾炎,临床表现为病情发展急骤,蛋白尿,血尿迅速发展,几个月甚至几周内出现肾衰竭。 


病因

急进性肾炎的病因有4类:①原发性肾小球疾病;②与感染性疾病有关;③与多系统疾病有关;④与药物的应用有关。


临床表现

急进性肾炎临床标志是急性肾衰竭和活动性肾炎。可急骤起病但多数隐袭发病,初诊时常可见氮质血症,常以虚弱、疲劳和发热为最显著的症状,恶心、食欲不振、呕吐、关节痛、腹痛也常见。半数患者在发病前有流感样症状,发病后几周或几个月,肾功能恶化非常迅速,需要透析治疗。

1.尿液改变

患者尿量显著减少,出现少尿或无尿,部分患者出现肉眼血尿,镜下血尿持续存在,最终常出现蛋白尿,尿蛋白质可以是大量的(>3克/天)。

2.水肿

约半数患者起病时即出现水肿,水肿部位以面部及双下肢为主;25%~30%的患者出现高度水肿,大量蛋白尿,表现为肾病综合征,水肿出现后常持续存在,不易消退。

3.高血压

部分患者可出现高血压,且血压持续升高,在短期内即可出现心和脑的并发症。

4.肾功能损害

进行性肾功能损害是本病的特点,肾小球滤过率在短期内显著下降,尿浓缩功能障碍,血清肌酐,尿素氮持续增高,最后出现尿毒症综合征。

5.全身症状

依据不同的病因可以出现一些不同的全身表现,如紫癜,咯血,粪便隐血阳性,皮损等。


检查

1.尿常规

可见大量红细胞或呈肉眼血尿,常见红细胞管型及少量或中等量蛋白,尿中白细胞亦常增多(>3万/毫升),为中性白细胞,单核细胞,辅助性及抑制性T细胞,尿比重一般不降低。

2.血常规

常呈严重贫血,有时存在着微血管病性溶血性贫血,有时伴白细胞及血小板增高,与C反应蛋白阳性共同存在则提示急性炎症。

血尿素氮,肌酐均进行性增高,抗基底膜型患者补体各成分基本正常,而免疫复合物型患者补体成分下降。抗基底膜型的起病早期,血液抗基底膜抗体阳性,阳性率可达95%以上,通过应用人肾小球基底膜作抗原进行放免测定,抗体多为IgG型。

3.免疫球蛋白IgG类

ANCA在75%~90%的ANCA相关性急进性肾炎患者中发现,P-ANCA多见,C-ANCA较少,血清学检查对于疾病的鉴别诊断非常有用,不同的病因可以出现一些特异性的阳性结果,如抗DNA,IgA,纤维连接蛋白,溶血,血小板减少,ASO升高等。

4.腹部平片及肾脏超声检查

可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐,但皮,髓质交界不清(与肾脏水肿有关)。


诊断

呈急性肾炎综合征的表现(急性起病尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)而以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾衰竭为表现者应考虑本病。凡怀疑本病者应尽早肾活检,如50%以上的肾小球有伴有新月体时诊断则可成立。


治疗

尽管急进性肾炎预后较差,但亦并非完全没有缓解恢复的可能,治疗越早,肾功能恢复的可能性越大。尽早进行肾活检,以便及早诊断,及时选择合理的治疗方案,最大限度地挽救患者的肾功能。治疗开始时的血清肌酐水平是临床最好的预测,治疗结果的指标,即肌酐水平越低,治疗效果好的机会越多。

急进性肾炎既有急性肾炎综合征,又有急性尿毒症综合征,治疗原则基本相同。

1.急性期治疗

本阶段的关键在于尽早诊断、充分治疗、及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施。

(1)皮质激素与免疫抑制药物  类固醇激素及细胞毒药物为常规治疗。可予甲泼尼龙(甲基强的松)冲击治疗,对于免疫复合物型(Ⅱ型)及第Ⅲ型(小血管炎)疗效较好,对于Ⅰ型效果不明显。

(2)血浆置换疗法  应用此疗法时常需伴用类固醇激素及细胞毒药物,以防止免疫、炎症过程“反跳”,常用剂量为泼尼松(强的松)。目前资料表明血浆置换疗法对于本病Ⅰ型有较好疗效,特别是在疾病早期未发展成为少尿性肾功能衰竭。血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前开治疗,则大部分患者可获好转,而且循环中抗体于1~2周内消失,抗体阴转后继续用泼尼松(强的松)治疗数月后,撤下本疗法虽对Ⅱ型亦有肯定疗效,但因应用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击更为方便、安全、价廉,故已不采用血浆置换。

(3)四联疗法(又称鸡尾酒疗法)  皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用。

2.复发与加重的治疗

本病中Ⅰ型及Ⅲ型均有临床缓解后病情又复发的可能性,可于数月至数年内复发,再用上述治疗可获再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关,应积极控制感染。

3.慢性期治疗

必需认识到本病活动性病变控制后,并不能阻止病变向慢性化(肾小球硬化小管萎缩、间质纤维化)发展。对于本病慢性期的判断不能依靠病程,因为有的患者在数周内病情就发展至终末期;也不取决于临床是否出现少尿及肾衰,因为临床表现与病理改变并不一致。因此,是否是进入病程慢性期,取决于病理改变中慢性变化是否占优势。

(1)停止上述免疫炎症抑制治疗  对于慢性期患者长期大量应用免疫炎症抑制药物,其副作用是同样严重的,但Ⅲ型在有部分慢性病变时仍可试用强化治疗,有可能取得一定效果。此时一般应改为针对降低肾小球滤过压、保护残余肾功能的慢性期治疗。

(2)血液透析  急性期血肌酐应尽早开始血液透析治疗,为上述免疫炎症抑制治疗“保驾”,如肾小球滤过功能不能恢复者则必将长期依赖于透析治疗。

(3)肾移植  移植后再复发是本病(特别是Ⅰ型)中应注意的问题,Ⅰ型中移植后复发率达10%~30%。因此,应在病情稳定后半年再进行肾移植。于Ⅰ型患者应监测血清抗GBM 抗体滴度,当抗体滴度降至正常后再继续用药数月,可使复发率减低至10%以下。同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平以决定停药移植的时机。

新疗法主张IL-1受体拮抗剂及Ⅰ型TNF-α受体,可溶性二聚体P55链能抑制新月体形成。