鼻窦鳞状细胞癌_Bi Dou Lin Zhuang Xi Bao Ai De Yan Bu Bing Bian
一 概述
鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者为多见，尤以上颌窦恶性肿瘤最为多见，甚至可高达60%～80%，筛窦肿瘤次之，约占3.8%。原发于额窦者仅占2.5%，蝶窦恶性肿瘤则属罕见。
鼻腔及鼻窦恶性肿瘤，以鳞状细胞癌最为多见，占70%～80%，好发于上颌窦。腺癌次之，多见于筛窦。此外尚有淋巴上皮癌，移行细胞癌，基底细胞癌，黏液表皮样癌和鼻腔恶性黑色素瘤等。
二 病因
病因至今尚未明确。下列因素可能与其发生有关：
1.免疫功能低下
恶性肿瘤患者大多表现有外周血T淋巴细胞功能严重抑制，细胞免疫和免疫监视功能低下，细胞因子网络及其受体间的调节失控，血浆内白细胞介素（IL-2，IL-6）活性较正常对照组明显低下，IL-2R（IL-2受体）表达显著增高。
2.长期慢性化脓性鼻窦炎
长期的炎症慢性刺激可造成黏膜上皮的大面积鳞状化生。
3.鼻息肉恶变或恶性肿瘤伴生
鼻窦恶性肿瘤（尤其是癌肿）患者常在鼻腔内伴生有息肉样肿物，或在发生癌肿之前即长期患有鼻息肉、而且有反复切除后迅速复发的病史。
4.接触致癌物质
长期吸入某些刺激性或化学性物质，可以诱发鼻及鼻窦恶性肿瘤。
三 临床表现
鼻及鼻窦恶性肿瘤患者的临床症状一般出现较晚。原发于鼻窦内者初期多无特征性症状，一旦肿瘤超越窦腔之外，侵入邻近器官后，其表现又十分复杂。
1.鼻腔恶性肿瘤
早期患者常有单侧进行性鼻塞、涕血、恶臭脓涕或肉色水样涕。可有头胀、头痛、嗅觉减退或丧失。晚期患者，由于肿瘤侵入鼻窦、眼眶，表现为鼻窦恶性肿瘤的症状。
2.鼻窦恶性肿瘤
症状随肿瘤原发部位和累及范围而异。
（1）上颌窦恶性肿瘤 随着肿瘤的发展常有以下症状：①脓血鼻涕 凡一侧鼻腔流脓血性鼻涕，且持续时间较长，在成年人应怀疑本病。晚期可有恶臭味。②面颊部疼痛和麻木 位于上颌窦顶部的肿瘤，容易侵犯眶下神经而发生面颊部疼痛和麻木感，此症状对本病的早期诊断甚为重要。③鼻塞 多为一侧进行性鼻塞，系因鼻腔外壁被窦内肿瘤推压内移或被破坏，肿瘤侵入鼻腔所致。④磨牙疼痛和松动 位于窦底部的肿瘤，向下侵及牙槽，影响磨牙，可发生疼痛松动。常误诊为牙病，但拔牙后症状依旧。
上颌窦恶性肿瘤晚期破坏窦壁，可向邻近器官扩展引起下列症状：①面颊部隆起 肿瘤压迫破坏前壁，可致面颊部隆起。侵犯面颊软组织，可发生瘘管或溃烂。②眼部症状 肿瘤压迫鼻泪管，则有流泪；如向上压迫眶底，使眶缘变钝，眼球向上移位，眼肌麻痹，眼球运动受限，可发生复视。但视力很少受影响。③硬腭下塌、牙槽变形 肿瘤向下发展，可致硬腭下塌、溃烂，牙槽增厚和牙松动脱落。④侵入翼腭窝 肿瘤向后侵犯翼腭窝或翼内肌时，可出现顽固性神经痛和张口困难。此症状多为晚期，预后不佳。⑤颅底扩展 凡上颌窦癌患者出现内眦处包块，或有张口困难，颞部隆起，头痛，耳痛等症状时，提示肿瘤已侵犯颞下窝而达颅前窝或颅中窝底。⑥颈淋巴结转移 可在晚期发生，多见于同侧下颌下淋巴结。
（2）筛窦恶性肿瘤 在各个鼻窦中，以筛窦体积最小，气房骨壁最薄，上壁有筛板的小孔，有时呈先天性骨质缺损。早期肿瘤局限于筛房可无症状，也不易被发现。肿瘤侵入鼻腔则出现单侧鼻塞、血涕、头痛和嗅觉障碍。当肿瘤增长向各方向扩大时，最易侵犯纸样板进入眼眶，使眼球向外、前、下或上方移位，并有复视。后组筛窦肿瘤可侵入球后、眶尖，常致突眼，动眼神经瘫痪，上睑下垂。此外，内毗处可出现包块，一般无压痛。肿瘤侵犯筛板累及硬脑膜或有颅内转移者，则有剧烈头痛。淋巴结转移常在颌下或同侧颈上部。
（3）额窦恶性肿瘤 额窦的前后骨壁之间距离很小，后壁骨壁较薄，有时呈自然缺损。原发额窦恶性肿瘤极少见，早期多无症状。肿瘤发展后，可有局部肿痛、麻木感和鼻出血。当临床发现肿瘤向外下发展时，可致前额部及眶上内缘隆起，眼球向下、外、前移位，可出现突眼、复视。出现上述体征应怀疑肿瘤已有颅内扩展。
（4）蝶窦恶性肿瘤 有原发性和转移性癌两种，但皆少见。早期无症状，待出现单侧或双侧眼球移位、运动障碍和视力减退时，多已属晚期。断层X线拍片及CT扫描有助于明确肿瘤来源和侵及范围。
四 诊断
鼻腔及鼻窦恶性肿瘤症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。对有上述症状者应提高警惕，尤其是40岁以上患者，症状为一侧性、进行性者更应仔细检查。
五 检查
1.前、后鼻镜检查
鼻腔中新生物常呈菜花状，基底广泛，表面常伴有溃疡及坏死组织，易出血。如未见肿瘤则应注意中、下鼻甲有无向内侧推移现象，中鼻道或嗅裂中有无血迹、息肉或新生物。对每一病例必须进行后鼻镜检查，尤其要注意后鼻孔区、鼻咽顶及咽鼓管咽口情况。
2.鼻腔及鼻内镜检查
纤维鼻咽镜及鼻内镜检查，可观察肿瘤原发部位、大小、外形、鼻窦开口情况。对怀疑有上颌窦恶性肿瘤者，可利用鼻内镜插入窦内直接观察病变；对蝶窦、额窦亦可采用鼻内镜检查；对筛窦仅能窥见其鼻内中鼻甲、中鼻道及嗅裂等部位的异常情况，亦有助于诊断。
3.活检及细胞涂片等检查
诊断依据病理学检查结果，必要时须多次活检。对病理学检查结果阴性而临床上确属可疑者，可行鼻腔、鼻窦探查术，术中结合冰冻切片检查确诊。
4.影像学检查
鼻腔X线拍片，尤其是断层拍片对诊断颇有价值。CT或MRI（磁共振成像）检查可显示肿瘤大小和侵犯范围，并有助于选择术式。
六 治疗
可分为手术、放射治疗和化学疗法。应根据肿瘤性质、大小、侵犯范围以及患者承受能力决定，当前多主张早期采用以手术为主的综合疗法，包括术前放射治疗、手术彻底切除癌肿原发病灶，必要时可行单侧或双侧颈淋巴结清扫术，以及术后放疗、化学疗法等。首次治疗是治疗成败的关键。
1.放射治疗
单独根治性放射治疗，只适用于对放射线敏感的恶性肿瘤，如肉瘤、未分化癌，但疗效并不完全满意。对晚期无法根治的患者，仅能作为单独的姑息性放射疗法。术后复发者也可行放疗。鉴于术后患者一般情况不如术前，故目前多主张术前放射治疗，使肿瘤周围血管与淋巴管闭塞、癌肿缩小，减少播散机会。
2.手术疗法
除少数体积小、表浅而局限的恶性肿瘤外，大多数需经面部作外切口或经口腔切口进行手术。
3.化学疗法
近年有研究发现，使用变压化学疗法可提高疗效。其原理用血管紧张素Ⅱ使癌组织的血流量增高而正常组织不变，此时给予化疗药物可增加癌灶内的药物浓度，之后再用血管扩张药降压，癌组织血流突然减少，使进入癌内的药不被血流带走。
