新生儿窒息_Xin Sheng Er Zhi Xi

一 概述

新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。新生儿窒息是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。

二 病因

1.出生前的原因

（1）母体疾病  如妊娠期高血压疾病、先兆子痫、子痫、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等。

（2）子宫因素  如子宫过度膨胀、痉挛和出血，影响胎盘血液循环。

（3）胎盘因素  如胎盘功能不全、前置胎盘、胎盘早剥等。

（4）脐带因素  如脐带扭转、打结、绕颈、脱垂等。

2.难产

如骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、羊膜早破、助产术不顺利或处理不当以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等。

3.胎儿因素

如新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟以及严重的中枢神经系、心血管系畸形和膈疝等。

三 临床表现

1.胎儿娩出后，面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白，口唇暗紫。

2.呼吸浅表，不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。

3.心跳规则，心率80～120次/分钟或心跳不规则，心率〈80次/分钟，且弱。

4.对外界刺激有反应，肌肉张力好或对外界刺激无反应，肌肉张力松弛。

5.喉反射存在或消失。

四 检查

1.实验室检查

（1）血气分析  为最主要实验室检查。患儿呼吸治疗时必须测定动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）和pH值。发病早期，PaO₂＜50mmHg，PaCO₂＞60mmHg，pH＜7.20，BE＜-5.0mmol/L，应考虑低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒，经吸氧或辅助通气治疗无改善，可转为气道插管和呼吸机治疗，避免发生严重呼吸衰竭。一般在开始机械通气后1～3小时，以及随后2～3天的每12～24小时，需要检查动脉血气值，以判断病情转归和调节呼吸机参数，以保持合适的通气量和氧供。

（2）血清电解质测定  检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。根据病情需要还可选择性测血糖、血钠、钾、钙等。早期血糖正常或增高，当缺氧持续时，出现血糖下降。血游离脂肪酸增加，低钙血症。间接胆红素增高，血钠降低。

（3）测定气道吸出液、或出生后早期胃液  在肺不成熟的胎儿，如果L/S、PG、SP-A均很低，发生呼吸窘迫综合征（RDS）的危险性非常高。测定气道吸出液、或出生后早期胃液的以上指标，也可以辅助判断RDS治疗效果及转归。也有研究应用显微镜微泡计数法，可有助于床旁快速判断RDS疾病程度和治疗效果。

2.辅助检查

（1）X线检查  胸部X线可表现为边缘不清，大小不等的斑状阴影，有时可见部分或全部肺不张，灶性肺气肿，类似肺炎改变及胸腔可见积液等。

（2）心电图检查  P-R间期延长，QRS波增宽，波幅降低，T波升高，ST段下降。

（3）头颅B超或CT  能发现颅内出血的部位和范围。

（4）羊膜镜检  对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度。

五 诊断

1.轻度窒息

（1）新生儿面部与全身皮肤青紫。

（2）呼吸浅表或不规律。

（3）心跳规则，强而有力，心率80～120次/分钟。

（4）对外界刺激有反应，肌肉张力好。

（5）喉反射存在。

（6）具备以上表现为轻度窒息，Apgar评分4～7分。

2.重度窒息

（1）皮肤苍白，口唇暗紫。

（2）无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。

（3）心跳不规则，心率＜80次/分钟，且弱。

（4）对外界刺激无反应，肌肉张力松弛。

（5）喉反射消失。

（6）具备以上表现为重度窒息，Apgar评分0～3分。

六 治疗

新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同协作进行。出生后应立即评价呼吸、心率、肤色来确定复苏措施。

ABCDE复苏方案：①尽量吸净呼吸道黏液。②建立呼吸，增加通气。③维持正常循环，保证足够心搏出量。④药物治疗。⑤评价。前三项最为重要，其中吸净呼吸道黏液是根本，通气是关键。

1.最初复苏步骤

（1）保暖  婴儿娩出后即置于远红外或其他方法预热的保暖台上。

（2）减少散热  温热干毛巾揩干头部及全身，减少散热。

（3）摆好体位  肩部以布卷垫高2～2.5cm，使颈部轻微伸仰。

（4）在娩出后立即吸净口、咽、鼻黏液  吸引时间不超过10秒，先吸口腔，再吸鼻腔黏液。

（5）触觉刺激  婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦婴儿背来促使呼吸出现。以上五个步骤要求在生后20秒钟内完成。

2.通气复苏步骤

婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率＞100次，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。如无自主呼吸、喘息和（或）心率＜100次，应立即用复苏器加压给氧；15～30秒后心率如＞100次，出现自主呼吸者可予以观察；心率在80～100次，有增快趋势者宜继续复苏器加压给氧；如心率不增快或＜80次者，同时加胸外按压心脏3O秒，无好转则行气管插管术，同时给予1：10000肾上腺素静脉或气管内注人；如心率仍＜100次，可根据病情酌情用纠酸、扩容剂，有休克症状者可给多巴胺或多巴酚丁胺；对其母在婴儿出生前6小时内曾用过麻醉药者，可用钠络酮静脉或气管内注人。

3.复苏后观察监护

监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导致的神经系统症状；注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养等问题。

七 预防

1.围产保健

加强围产保健，及时处理高危妊娠。

2.胎儿监护

加强胎儿监护，避免和及时纠正宫内缺氧。对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度PG和SP-A在接近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，发生RDS的危险性非常高须积极采取措施。

3.避免难产

密切监测临产孕妇，避免难产。

4.熟练掌握复苏技术

培训接产人员熟练掌握复苏技术。

5.配备复苏设备

医院产房内需配备复苏设备，高危妊娠分娩时必须有掌握复苏技术的人员在场。