骨痛_Gu Tong

一 概述

骨痛（osteodynia），指全身或某一局部骨骼由于各种病因导致疼痛不适。是临床各种原因如急性损伤、风湿、慢性劳损、感染、肿瘤等引起的骨周围疼痛的症状。引起骨痛的疾病很多，临床表现各异。治疗宜查找引起骨痛的原发疾病，针对病因治疗。

二 病因及常见疾病

1.血液病性骨痛

（1）多发性骨髓瘤  破骨细胞活性增加，引起骨质脱钙、骨质疏松、骨质溶解破坏和病理性骨折，产生骨痛。此外瘤细胞自骨髓向外浸润，侵及骨皮质、骨膜亦可引起骨痛。

（2）急性白血病（含慢粒急变）  尤多见于儿童急淋白血病。表现为胸骨压痛及骨关节疼痛，可累及肘、腕、膝、髋等多关节游走性疼痛。骨痛多为隐痛，发生在慢粒急变时或有骨梗死者，骨痛十分剧烈。

（3）恶性淋巴瘤  见于非霍奇金淋巴瘤累及骨骼时，这类患者常以骨痛为首发症状就诊，影像学检查表现为骨骼损害，主要侵犯部位为胸椎、腰椎、肋骨，其次为骨盆、股骨和颈椎等亦可引起骨痛。

（4）朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）  骨病变几乎见于所有的LCH患者，轻者为孤立的无痛性骨病变。骨病变以头颅骨最多见，其次为下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱等。

（5）其他  能引起骨痛的血液病原发性巨球蛋白血症，恶性组织细胞病及骨髓增生异常综合征等，但较少见。

2.非血液病性骨痛

（1）骨折

（2）骨肿瘤

（3）骨结核

（4）化脓性骨髓炎、脊柱炎

（5）骨（髓）转  原位癌多位于前列腺、甲状腺、乳房、肺和肾脏等，大量肿瘤细胞引起骨髓腔内压力升高和骨骼破坏，导致骨痛。

（6）肾性骨营养不良症  包括纤维性骨炎、肾性骨软化症、肾性骨质疏松症和肾性骨硬化症。

（7）原发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）  甲旁亢时引起广泛骨质吸收脱钙，严重时形成纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形和病理性骨折，引发骨痛。

（8）骨质疏松症  当骨吸收过多或形成不足均可导致骨量减少和骨徽细结构破坏，形成骨质疏松。骨折是骨质疏松的主要并发症，多见于髋部及椎体骨折，除骨折引起疼痛外，在骨量减步期就可以出现全身骨骼疼痛，尤以腰背痛最为常见，其次是膝关节、肩背部。

三 检查

1.尿液检查

单纯白细胞尿提示尿路感染，红细胞尿伴或不伴有白细胞尿提示为尿路感染、肾结核、尿路结石等。蛋白尿伴有管型尿者提示慢性肾炎、骨髓瘤肾等，尿本一周蛋白阳性提示为多发性骨髓瘤。

2.血液常规检查

全血细胞减少见于急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、恶性组织细胞病等。半数以上急性白血病患者白细胞计数增多，外周血涂片见大量原幼白细胞提示为急性白血病，见到少量浆细胞提示为多发性骨髓瘤。

3.骨髓涂片检查

涂片中见到原始细胞≥30％可诊断急性白血病；浆细胞＞10％并见到数量不等的原或幼浆细胞可诊断为多发性骨髓瘤；见到里斯细胞可诊断为霍奇金淋巴瘤；见到异常组织细胞或巨多棱组织细胞有助于恶性组织细胞病诊断；见到肿瘤细胞可诊断为骨髓转移癌。

4.淋巴结或病变组织活检

包括皮疹、肿块、骨病变的活检，有助于恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症及骨肿瘤的诊断。

5.骨骼X线摄片

包括头颅与脊柱正侧位、肋骨、锁骨、骨盆、肱骨及股骨x线摄片，几乎是所有腰背痛、肢痛患者的过筛检查。它对诊断脊柱畸形、隐性脊柱裂，腰椎骶化、椎弓根不连，不对称骶髂关节、椎体骨折、椎弓根及附件骨折、脊柱结核、骨质疏松症、多发性骨髓瘤、骨嗜酸性肉芽肿、骨原发性或转移性癌等疾病均有重要意义，必要时加做病变骨骼的CT或MRI检查。

6.应选择做的检查

（1）疑为脊柱结核  还应做胸部x线摄片、血沉和PPD检查。

（2）疑为化脓性脊柱炎  应做白细胞计数、血及脓液培养。

（3）疑为多发性骨髓瘤  除上述检查外，还应做血清免疫球蛋白测定、血尿免疫固定电泳、EsR、cRP、β2-MG及血清钙测定等。

（4）疑为骨髓转移癌  还应查血钙、血清碱性磷酸酶，若怀疑为前列腺癌骨髓转移，应测血清酸性磷酸酶和PSA。

（5）疑为骨质疏松症  应做骨密度及血清钙、磷测定。

（6）疑为椎管内肿瘤  应做脊柱CT或MRI扫描、椎管造影和脑脊液检查。

（7）疑为肾性骨营养不良症  应查肾功能，确诊依靠骨活检。

（8）疑为甲状旁腺功能亢进症引起的骨痛  应检测血钙、血磷、血清碱性磷酸酶、尿钙，以及做甲状旁腺素（PTH）测定。必要时还可查肾小管磷重吸收率及皮质醇抑制试验。

四 鉴别诊断

1.多发性骨髓瘤

疼痛部位的骨骼影像学检查（包括骨骼x线摄片、CT或MRI检查及放射性核素骨扫描等），提示有溶骨性破坏，病理性骨折或有广泛骨质疏松。

2.急性白血病

AML和ALL患者临床上常有发热、贫血及出血症状，周围血象检查红细胞及血小板减少，白细胞计数增多、正常或减少，但出现数量不等的原始细胞。骨髓涂片检查原始细胞≥30％（非红系）是确诊急性白血病依据。

3.恶性淋巴瘤

原发于骨骼的结外淋巴瘤引起的骨痛或恶性淋巴瘤浸润骨骼引起的骨痛，病变骨骼活组织检查是确诊的惟一证据。

4.朗格汉斯细胞组织细胞增生

症骨骼X线检查可见溶骨性骨质破坏，扁平骨病灶为虫食样至巨大缺损。脊椎多为椎体破坏，呈扁平椎，但椎间隙不变窄。长骨多为囊状缺损，无死骨形成。

5.肾性骨营养不良症

患者有尿毒症长期血液透析史。

6.原发性甲状旁腺功能亢进症

临床上有骨痛及反复发作的尿路结石。骨骼X线表现有骨膜下皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折或畸形。

7.骨质疏松症（OP）

有OP家族史、OP性骨折史、闭经绝经、长期营养不良、长期卧床、长期服用类固醇药物及慢性疾病等病史。

8.非骨损害性腰背痛

常见疾病有急性腰扭伤、慢性累积性腰肌劳损、腰肌纤维组织炎、风湿性多肌炎、急性脊髓炎、腰骶神经炎、增生性脊柱炎（为胸腰椎退行性改变）、强直性脊柱炎、坐骨神经痛以及多种内脏疾病等，均可引起腰背痛或腰骶痛。

五 治疗原则

查找引起骨痛的原发疾病，针对病因治疗。