小儿病毒性脑炎和脑膜炎_Xiao Er Bing Du Xing Nao Yan He Nao Mo Yan
一 概述
病毒性脑炎和病毒性脑膜炎均是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。若脑膜和脑实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多患者病程呈自限性。
二 病因
临床工作中，目前仅能在1/3～1/4的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中，80％为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然当前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可能性。
三 临床表现
病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。
1.病毒性脑膜脑炎
急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安、易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周内。
2.病毒性脑炎
起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。
（1）大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。
（2）有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全身性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现癫痫持续状态。
（3）若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，此时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。
其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。
全身症状可为病原学诊断提供线索，如手-足-口特异分布的皮疹提示肠道病毒感染，肝脾及淋巴结肿大提示EB病毒、巨细胞病毒感染，西尼罗河病毒感染则可能表现为腹泻和躯干皮肤红斑。
四 检查
1.脑电图
以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘-慢复合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。
2.脑脊液检查
外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增多，分类计数早期可为中性粒细胞为主，之后逐渐转为淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。
3.病毒学检查
部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。可通过PCR检测脑脊液病毒DNA或RNA帮助明确病原。
4.影像学检查
MRI对显示病变比CT更有优势。主要是确定或排除其他疾病，病脑时可显示脑部弥漫性水肿或局灶性异常。单纯疱疹病毒脑炎往往有局灶性改变，儿童EBV脑炎可显示有不同部位的异常信号。影像学检查正常不能除外脑炎。
五 诊断
大多数病毒性脑膜炎或脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等常见急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病、或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可直接支持颅内病毒性感染的诊断。
1.颅内其他病原感染
主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD试验阳性有助于结核性脑膜炎诊断。
2.Reye综合征
因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征无黄疸而肝功明显异常、起病后3～5天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑膜炎或脑炎鉴别。
六 治疗
本病缺乏特异性治疗。但由于病程呈自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：
1.维持水、电解质平衡与合理营养供给
对营养状况不良者给予静脉营养或白蛋白。
2.控制脑水肿和颅内高压
（1）严格限制液体入量；
（2）过度通气将PaCO2控制于20～25kPa；
（3）静脉注射脱水剂，如20％甘露醇、呋塞米等。
3.控制惊厥发作
可给与止惊剂，如地西泮、苯巴比妥、左乙拉西坦等。如止惊剂无效，可在控制性机械通气下给予肌肉松弛剂。
4.呼吸道和心血管功能的监护与支持治疗
5.抗病毒药物
阿昔洛韦是治疗单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒的首选药物；其衍生物更昔洛韦治疗巨细胞病毒有效。利巴韦林可能对控制RNA病毒感染有效。三种药物均需连用10～14天，静脉滴注给药。
七 预后
本病病程大多2～3周。多数患儿完全恢复。不良预后与病变严重程度、病毒种类（单纯疱疹病毒感染）、患儿年龄（＜2岁）相关。临床病情重、全脑弥漫性病变者预后差，往往遗留有惊厥及智力、运动、心理行为、视力或听力残疾。
八 预防
1.疫苗预防如乙脑疫苗、腮腺炎疫苗、水痘疫苗等预防相应病毒感染。
2.预防虫媒、蜱传脑炎消灭蚊虫，防止被蚊虫或蜱叮咬，少到有蜱的森林或野地，高效免疫球蛋白可用于被蜱叮咬后的预防。
3.妊娠后期证实有生殖器单纯疱疹病毒感染的妊娠妇女，施行剖腹产可防止新生儿受感染。
