小儿疱疹性角膜结膜炎_Xiao Er Pao Zhen Xing Jiao Mo Jie Mo Yan

一 概述

疱疹性角膜结膜炎是临床上最常见的与结核感染有关的眼病，它是对结核杆菌或其产物的过敏反应。多见于原发结核患儿，尤多见于5岁以下小儿，有时可作为原发感染的首发症状出现，常因此发现其他部位活动性结核的存在。此病多见于高度过敏反应的结核患儿。

二 病因

疱疹性角膜结膜炎是对结核杆菌或其产物的过敏反应，多见于结核杆菌首次侵入机体所引起的原发结核患儿，结核杆菌有4型：人型，牛型，鸟型和鼠型，而对人体有致病力者为人型和牛型结核杆菌，我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线及化学物质等都有较强的耐受力，湿热对结核菌的杀菌力较强。在65℃30分钟，70℃10分钟，80℃5分钟即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20分钟以上才能杀死，因此干热杀菌，温度高、时间长。痰内的结核菌在直接太阳光下2小时内被杀死，而紫外线仅需10分钟，反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24小时方能生效。

三 临床表现

疱疹表现为细小灰白色或灰黄色的小结节，直径1mm～3mm，典型位置是在角膜缘，其周围的结膜呈扇形充血，疱疹亦可发生在角膜上邻近角膜与巩膜接连处，有时几个疱疹在两眼或一眼的不同部位同时或相继出现，可消失而不留痕迹，或表层脱落，形成溃疡后愈合，但如果疱疹发生在角膜上，则形成溃疡后，每留有瘢痕。结膜单纯被侵入时，一般无自觉症状，当角膜受侵时，可有轻度流泪，畏光、疼痛及睑痉挛等表现，较严重时伴瘰疬性面容，此时有鼻黏膜肿胀、糜烂，有脓性分泌物，嘴唇肿胀，皮肤湿疹样变化及颈淋巴结结核，当疱疹向角膜中心蔓延时，可后遗角膜瘢痕，甚至影响视力，此种类型目前已极少见，疱疹性眼炎具有高度的复发趋向，时好时坏，增加了损害视力的机会。

四 检查

1.结核杆菌抗体检测

过去用天然抗原PPD等检测抗体（PPD-IgG，PPD-IgM），敏感性及特异性均差，近十年来由于制备了结核杆菌的纯化或半纯化的抗原，使结核杆菌特异性抗体检测有了显著进展，目前常用的抗原有半纯化的结核杆菌抗原5，抗原6，AOO抗原；半纯化的糖脂抗原如糖脂SAGA1,B1和C，酚糖脂（PGL-Tb1），脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）抗原，硫脂类（SL-Ⅰ，SL-Ⅳ），TB-C-1抗原，脂多糖（LPS）等；纯化的抗原有结核蛋白抗原（38kDa，30/31kDa，71kDa，45kDa，14kDa，19kD3a结核杆菌抗原），重组38kDa结核蛋白。

（1）酶联免疫吸附试验（ELISA）  用于检测结核患儿血清、脑脊液及浆膜腔液中的抗结核抗体，可作为辅助诊断指标。应半纯化抗原的ELISA的敏感性为65%～85%，对痰涂片阴性的肺结核敏感性为53%～62%，对肺外结核病敏感性为34%～40%，特异性95%。应用38kDa纯化抗原的ELISA检测抗体，敏感性为73%，对痰涂片阴性的肺结核敏感性为70%，特异性98%。应用抗原5的ELISA检测结核性脑膜炎患者脑脊液中特异性抗体，敏感性70%，特异性100%。

（2）酶联免疫电泳技术（ELIEP）  是将ELISA与电泳结合起来的一项免疫技术，是各种结核病辅助诊断的血清学方法。

2.血沉

结核病活动期血沉可以加快，抗结核治疗后，血沉逐渐下降，则更说明原来有活动性病变，血沉检查无特异性，血沉正常不能除外活动性结核。

3.其他检查

应常规做胸部X线检查，常可发现肺部原发病变。

五 诊断

临床表现特点加上有结核病接触史，血沉增快，结核菌素试验阳性等可助诊断。

六 鉴别诊断

与其他原因引起的结膜炎相鉴别，本症有典型的结膜疱疹和其他原发的活动性结核感染病灶易于鉴别。

七 并发症

可形成角膜瘢痕，严重时伴瘰疬性面容，皮肤湿疹样变化及颈淋巴结结核，后遗角膜瘢痕则影响视力。

八 治疗

高度过敏患儿在化学治疗中疱疹仍经常反复出现时，加用激素可收到良好效果。对疱疹性角膜结膜炎，可局部滴可的松及抗生素制剂，并用阿托品散瞳。如有全身结核，应给予积极抗结核治疗，只有治愈结核才能防止眼病复发。

九 预防护理

1.控制传染源，减少传染机会  

结核菌涂片阳性患者是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核患者，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种

实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期(1个月)；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

3.预防性化疗

主要用于下列对象：

(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

(2)与开放性肺结核患者(多系家庭成员)密切接触者。

(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

(4)结素试验呈强阳性反应者。

(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。  

用于化学预防药物主要为异烟肼，剂量为10mg/(kg•d)，疗程6～9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月；若结素试验阴性(＜5mm)，则停用异烟肼。抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/(kg•d)，6～9个月；若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。

十 预后

预后多良好，但角膜形成瘢痕可影响视力。