继发性肺结核_Ji Fa Fei jie He

一 概述

继发性肺结核指结核菌初次感染人体后（多在儿童时期），经早期菌血症播散至体内的潜伏病灶中的结核菌重新活动，引起病灶复燃或再次由外界感染结核菌而发生的肺结核病（1998年中华医学会结核病分会制定“中国结核病分类法”）。此型肺结核可以发生于原发感染后任何年龄，成人多见，又称成人型肺结核。它包括以往分类中的浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核两型肺结核。继发性结核可发生于全身各种组织器官，以肺部最为常见。继发性肺结核的特征是肺门淋巴结肿大少见，病灶多数较局限，易发生干酪样坏死和形成空洞，排菌者较多，与原发性肺结核对比，更具有流行病学意义。

二 病因

初次（原发）感染后在肺内形成潜伏病灶，对于免疫功能健全的人群来说，一生中有5%～10%发病。当高龄、免疫力减低因素持续存在时或有免疫功能低下疾病时，如：胃大部切除术、慢性肾衰竭、器官移植和骨髓移植术后，长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗的患者及HIV感染者，结核发病率均明显增高。

三 临床表现

1.症状

继发性肺结核是临床最常见的肺结核类型，起病多缓慢，少数干酪性肺炎者也可起病急剧。临床症状分为全身中毒症状和呼吸系统症状两部分，但值得注意的是，15%～20%活动性肺结核也可无症状或仅有轻微症状，在体检胸透时被发现。常见的结核病中毒症状为发热、盗汗、乏力、纳差、体重减轻和月经失调等。继发性肺结核常为午后低热，但也可出现高热，如重症肺结核、干酪性肺炎、合并浆膜结核、肺结核合并感染等。免疫损害患者也可突发高热起病，而呼吸系统症状滞后，表现不明显。常见呼吸道症状为：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。刺激性干咳应考虑合并支气管结核，需及时行支气管镜检查明确诊断。空洞形成和合并继发感染时，痰量可增多。咯血是继发性肺结核常见症状，在空洞形成、合并结核性支气管扩张及合并曲菌球时咯血多见。胸痛多为钝痛，一般不剧烈，常与呼吸有关。呼吸困难多在晚期重症结核，肺部广泛破坏或合并气胸、胸腔积液、肺不张等情况时发生。临床上可见到结核变态反应引起的超敏表现：以结节性红斑、疱性结膜角膜炎、结核风湿症（poncet病）常见。其他可见：贝赫切特综合征（有报道1/3有结核史）、大动脉炎（部分病例与结核有关）。

2.体征

长期慢性消耗可呈营养不良、贫血，胸部体征因肺部病变大小、程度、有无并发症而差异很大。肺部病变广泛时可有相应体征，如局部叩浊，病变局部可闻及支气管肺泡呼吸音。大面积浸润病变、干酪性肺炎、肺不张时可闻及管状呼吸音。克勒尼峡（Kronig isthmus：锁骨以上，肺尖的叩响区）变窄提示肺尖有病变。局部性的中小水泡音常提示有空洞或合并支扩，空瓮性呼吸音提示有巨大空洞。广泛肺损害可呈现呼吸衰竭和发绀及杵状指（趾）等体征。

四 检查

1.胸部X线检查

对继发性肺结核诊断有重要参考意义，尤其在菌阴肺结核诊断时。继发性肺结核胸部X线表现并无特异性，但常有如下特点：病变多发生于肺上叶尖后段、肺下叶背段，多肺段侵犯常见（少数病变也可局限），X线影像常呈多形态表现共存（同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），可伴有钙化，易合并空洞，常伴有同侧或对侧支气管播散灶，空洞或病灶内侧可有引流支气管征象。呈球形病灶时（结核球），直径多在3cm以内，周围可有卫星灶。可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连。病变经治疗吸收较慢（1个月内变化较小），以上特点可作为诊断时参考。胸部CT扫描对发现常规胸片的隐匿区病变（肺尖、肺底、心脏后、脊柱两侧等肺部病变），胸片X线诊断困难的肿块、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别，了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况及发现少量胸腔积液及少量气胸有重要价值，可作为胸部X线检查的补充。临床上应注意有些情况常致使上述X线表现不典型，如免疫损害患者肺结核X线上“多形性”不明显，而以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位，如：中下肺叶及上叶前段发生，此时需和肺炎鉴别。艾滋病（AIDS）合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多、而类似原发肺结核表现，且有病变进展快，合并胸膜炎与肺外结核多的特点。糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出、干酪为主，可见呈大片状、巨块状，易形成空洞，病变好发生在肺门区及中下肺野，病变进展快。部分支气管结核所致肺结核病变多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄存在，可合并感染致使病变表现不典型。

2.结核菌素试验（PPD-C5U）

由于我国是结核菌高感染的国家，在儿童普遍接种卡介苗的情况下，结核菌素试验诊断价值受到限制。成人结核菌素试验一般阳性仅表示曾受到结核菌感染，并不表示患病及活动性。2岁以下未接种卡介菌幼儿呈阳性反应者，既使无明显症状，可认为有活动性结核存在。成人结核菌素试验强阳性反应，同时结合临床表现可作为判定活动性结核参考条件之一。纤维支气管镜检查是诊断与鉴别诊断的重要手段，但仅对菌阴且胸部X线表现不典型、诊断困难的病例，或怀疑合并支气管结核及不能排除肺癌或其他恶性病变的病例进行，经纤维支气管镜检查刷片、灌洗液、支气管活检等检查可提高确诊率。

3.实验室检查

（1）病原学检查  继发性肺结核病原学检查比原发性、血行播散性肺结核检出率高，标本来源有痰液、高渗盐水超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支气管活检标本等。

（2）结核菌药物敏感性检测  当获得肺结核患者阳性培养结果后，应进行抗结核药物敏感性监测，特别是对原发耐药率较高的地区的初治患者及复治、临床疑似耐多药、肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～个月痰菌仍然持续阳性和经治疗痰菌减少后又持续增加的患者，应进行药物敏感性检测，可作为制定化疗方案的重要依据。

（3）基因检测技术  由于结核菌生长缓慢分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴别技术，临床上常用痰、BALF、活检组织作标本，采用结核菌DNA聚合酶链反应（PCR）+探针技术，省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考，但临床应用中也存在少数假阳性和假阴性一些技术问题需进一步解决。

（4）血清学检测  随着特异性抗原的制备和检测技术的进展，结核病血清学诊断取得很大进步，已成为结核病快速辅助诊断手段，但临床应用中仍存在特异性欠强，菌阴肺结核敏感性低的问题，尚需进一步研究。

五 诊断

1.细菌学检查阳性是确诊依据。为提高痰菌检出率，应查痰3次以上。若痰菌阴性可行纤维支气管镜下刷捡及支气管肺泡灌洗液（BALF）查抗酸杆菌及结核分枝杆菌培养，可提高阳性率。

2.痰菌阴性、X线表现不典型病例，行纤维支气管镜检查对鉴别诊断常有助益，必要时经纤支镜活检及胸透或CT引导下经胸壁肺活检可提供重要诊断依据。

3.典型继发性肺结核临床症状和胸部X线表现，排除其他非结核肺部疾患，抗结核治疗有效者可以诊断。PPD（5TU）强阳性反应，血清抗结核抗体阳性，患者的痰、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管肺泡灌洗液等的结核分枝杆菌DNA-PCR加探针检测呈阳性，或肺外组织病理证实结核病变，均可作为诊断参考。

4.继发性肺结核X线表现常呈多形态。肺内主要表现为渗出性病变时，应注意与各类细菌性和非细菌性肺炎鉴别。

5.合并症常见有结核性胸膜炎、气胸、继发细菌感染，慢性空洞患者可继发曲球菌感染等。

六 鉴别诊断

1.单纯结核病引起的高热，患者一般情况相对较好，引起的高热很少有寒战，此点有利于与其他细菌引起的感染相鉴别。临床上有时可征得患者同意应用诊断性抗结核治疗作为鉴别是否结核性发热。有报告在合理抗结核治疗下，肺结核2周退热约占60%，10周约占20%～30%，12周约占10%左右。经治疗后能否较快退热与抗结核药物是否敏感、组合是否有力及病变范围大小、干酪性病变的多寡、有无合并肺外结核（如结核性脑膜炎等）及患者免疫状态均有一定关系，需具体判明原因。

2.非结核分枝杆菌肺病在临床症状、X线表现上与肺结核相似，涂片抗酸染色形态也难以区别，只能依据培养后菌种鉴定来鉴别。

七 治疗

（一）抗结核药物应用的原则和方案

正确选择用药，制订合理的化疗方案，遵循化疗原则以及科学的管理是治愈患者，消除传染和控制结核病流行的最有效措施。化疗方案的确立需依据患者的既往治疗情况（包括初治或复治、抗结核药物配伍和应用情况）、排菌情况、耐药情况、病变范围和有否伴发病、并发症等制订或选择化疗方案。任何方案均包括两个不同的治疗阶段：①强化治疗阶段  以3～4种药物联用8～12周，以期达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的。②巩固治疗阶段  以2～3种或4种药物联用，其目的是巩固强化阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。用药方式有三种类型：①全程每日用药；②强化期每日用药，巩固期间歇用药；③全程间歇用药。

1.初治菌阳肺结核化疗方案

选择短程化疗方案治疗，方案如下：①2HRZS（E）/4HR；②2HRZS（E）/4HRE；③2HRZS（E）/4H3R3；④2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3；⑤2HRZ/4HR。

2.复治菌阳肺结核化疗方案

①2HRZES/6HRE；②2HRZES/6H3R3E3；③3H3R3Z3S3/5H3R3E3；④3HRZEO/5H3L1O3。

3.初治菌阴肺结核化疗方案

①2HRZ/4HR；②2HRZ/4H3R3；③2H3R3Z3/4H3R3。

4.耐药、耐多药结核病化疗方案

（1）耐异烟肼者  ①2REZ/7RE；②2RES/10RE。

（2）耐异烟肼（H）链霉素（S）者  2HRZES/1HRZE/6RE。

（3）耐异烟肼（H）乙胺丁醇（E）或耐链霉素（S）者  3RTH（O）ZS（KM/CPM）/6RTH（O）。

（4）耐异烟肼（H）利福平（R）者  3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P）。

（5）耐异烟肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）链霉素（S）或不耐链霉素（S）者  3THOCS（P）ZS（KM/AK/CPM）/18THOCS（P）。

（6）未获药敏试验结果前可参用以下方案：①3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO；②3THOEZSM（AK/KM/CPM）/18THOE（P）。

（二）延长抗结核化疗适应证

合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、尘肺、免疫功能（包括HIV感染和AIDS患者）、器官移植和骨髓移植术后，均应适当延长抗结核化疗的疗程（总疗程不少于1年）。

（三）耐多药结核病方案适应证

临床有下列情况之一，未获得药敏结果前或尚不具备条件做药敏试验者，应考虑为耐多药结核病（MDR-TB）可疑患者，按MDR-TB方案治疗。

1.初治化疗失败的痰菌阳性病例，经规范的复治方案治疗仍排菌者。

2.近期接受化疗2个疗程以上仍排菌者。

3.接受不规则抗结核治疗仍排菌2年以上的患者。

4.经规范化疗，发热、咳嗽、咯血等临床症状反复迁延，痰菌持续阳性或X线检查肺部病灶恶化者。