肺腺鳞癌_Fei Xian Lin Ai

一 概述

肺腺鳞癌（adenosquamous carcinoma lung cancer，ASC），亦称为腺棘细胞癌，是一种较少见的非小细胞肺癌亚型，约占肺癌的0.4%～4.0%。近年来，随着诊断手段的快速发展，临床确诊为肺腺鳞癌的病例数显著增加，患病率男性多于女性，年轻化趋势较为明显。肺腺鳞癌是指在同一肿瘤组织内有明确的腺癌和鳞癌组织结构并存，但它不是腺癌成分与鳞癌成分的简单混合，而是有其相对独特的临床表现，且恶性程度高，淋巴结转移率、局部复发率明显高于肺腺癌或肺鳞癌，预后较差，据报道五年生存率从0%～35%不等。因此，早期发现、早期治疗才是延长腺鳞癌患者生存时间的关键。

二 病因

肺腺鳞癌起源于支气管上皮，是一种独立的病理实体，处在和腺癌、鳞癌等并列地位。腺鳞癌好发于老年男性和吸烟者，目前认为其发病机制与多种因素有关。从基因水平上已明确吸烟可导致某些基因突变（如p16基因、rasp21基因等），而这些基因突变不但可以促进肺腺鳞癌发生，而且可以促进其发展。此外，与单纯腺癌及鳞癌比较，肺腺鳞癌患者MAPK通路基因和Atp2bl、Ryrl、Chrna7等基因高表达，这些基因的高表达可促使肿瘤细胞增殖、侵袭，导致患者预后较差。由此可见，肺腺鳞癌的生物学特性及肿瘤成分复杂，其生物学行为、治疗和预后有其特殊性，应和其他类型肺癌区别对待，值得进一步的研究和重视。

三 临床表现

文献报道肺腺鳞癌中年龄大的男性占多数，且多有严重吸烟病史。肺腺鳞癌的临床症状非特异性，主要表现为常见的呼吸系统疾病症状和体征。

1.临床症状

肺腺鳞癌早期或部分中晚期患者可无明显临床症状，多在体检时发现，临床上主要表现为胸闷、咳嗽、咳痰带血等症状；病情发展到一定程度时常出现刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热，气促等；当呼吸道症状超过两周经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺腺鳞癌存在的可能性。肺腺鳞癌晚期侵袭周围组织或远处转移（如脑、肝脏、肾上腺、骨等）时，可出现转移器官的相应症状。

2.体格检查

①多数肺癌患者无明显相关阳性体征。部分患者可被发现原因不明久治不愈的肺外征象如杵状指趾、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等；②体检时发现声带麻痹，上腔静脉梗阻综合征Horner征、Pancoast综合征等提示肺癌局部侵犯及转移的可能；③临床表现高度可疑肺癌的患者，也可发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等远处转移征象的可能。

四 检查

肺腺鳞癌是一种特殊的混合细胞类型，因此，需要根据患者的具体病情，尽可能地多次、多途径、多部位获取病理学标本，这有助于达到确诊的目的。

1.胸部X线检查

肺腺鳞癌好发于上叶后段和下叶背段，绝大部分为周围型。胸片是早期发现肺腺鳞癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。

2.胸部CT检查

肺腺鳞癌具有一定的影像学特点，主要表现为位于周边肺野，右肺多见，呈分叶状软组织肿块，大多密度不均，偶有空洞形成。由于肺腺鳞癌含有腺癌和鳞癌两种成分，故可以腺癌表现为主，如胸膜增厚、毛刺征、空泡征等，也可以鳞癌表现为主，如空洞、坏死。采用低剂量多层螺旋CT对无症状人群普查，是发现早期肺腺鳞癌有效的方法之一。

3.MRI检查

MRI检查对判断肺腺鳞癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱肋骨以及颅脑有无转移。

4.PET-CT检查

在诊断肺腺鳞癌纵隔淋巴结转移时较CT敏感性、特异性高。

5.微创胸腔镜技术检查

胸腔镜技术可以准确地进行肺腺鳞癌的诊断和分期，借此获取的细胞/组织学检查结果为制定全面治疗方案提供可靠依据。

6.肿瘤标志物检查

癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是目前特异性较强，敏感性较差的癌标，定期检测肺腺鳞癌患者血CEA水平的变化，有助于判定病情及观察疗效和疾病进展情况。

7.其他检查

包括痰细胞学检查、B型超声、骨扫描、纤维支气管镜、纵隔镜、经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术，胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术、血液免疫生化检查、血液生化检查，等等。

此外，目前我国部分三级甲等医院的病理科依托商业公司，能够开展基因测序、FISH/CISH以及PCR为平台的多项分子病理检测，比如表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、K-ras基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因等。

五 诊断

肺腺鳞癌诊断的“金标准”是当癌灶中腺癌或鳞癌成分均超过20%时，就可诊断腺鳞癌。临床上主要通过病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等方法予以综合判断；病理学检查是肺原发性腺鳞癌的主要确诊方法。

1.临床特点

影像学主要表现为周围型，分叶的实体肿物影，CT增强后密度常不均匀；与肺腺癌或鳞癌比较，较早发生淋巴结转移，远处血行转移多见，尤其是骨转移，预后较差，恶性程度较高；易侵袭脏层胸膜；放疗和化疗效果较差。

2.病理确诊

肺腺鳞癌的明确诊断通常依赖术后切除组织的病理检查（同一个肺肿瘤中有腺癌和鳞癌两种组织成分明确存在）。临床实际中，术后电子显微镜下肺鳞癌和腺癌成分所占的比率从10%~90%不等，多数显示中等的或差的细胞分化，就诊时分期多为ⅢA期-Ⅳ期。

总之，临床实践中可以综合分析患者的性别、职业、首发症状严重程度、吸烟史和影像学分叶征的有无、两种病理成分的多少等，促进对肺腺鳞癌的准确诊断和准确分期。

六 鉴别诊断

1.良性肿瘤

常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。

2.结核性病变或肺炎

是肺部疾病中较常见，也是最容易与肺癌相混淆的病变，临床上容易误诊误治或延误治疗。

3.其他

包括发生在肺部的一些少见，罕见的良恶性肿瘤如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等术前往往难以鉴别。

七 治疗

肺腺鳞癌的治疗原则与其他非小细胞肺癌基本是相同的，亦即，根据据机体状况、病理学类型、侵袭范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（multi-disciplinary team，MDT）模式，有计划、合理地实施以手术为主，联合化疗、放疗及分子靶向治疗等综合诊疗模式，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。

1.肺腺鳞癌以手术治疗为主。考虑到肺腺鳞癌恶性程度高，转移快，转移行为特殊，在确定手术方式时应将手术切除范围稍加扩大为宜。对于周围型除做肺叶切除外，如侵袭相邻肺叶应联合切除，尽量不做局部楔形切除，以防受侵肺叶复发；如胸壁、纵隔、心包及膈肌等受侵也需做相应的扩大根治手术，以彻底切除肿瘤。全胸腔镜（completely video-assisted thoracoscopic surgery，c-VATS）技术是近年来发展较快的微创外科手术技术，正在普及和广泛运用。

2.肺腺鳞癌作为一种独立的亚型，其生物学行为和预后有自己的特点，因此，其治疗相应具有特殊性，术后病理证实肺腺鳞癌，不论分期如何（包括I期），均应联用放疗或/和化疗以及其他多学科治疗方案，如患者能耐受，宜术后早期采用同步放/化疗方案。化疗方案以三代化疗药物加用铂类为基础的联合化疗；建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。治疗期间，应及时评估放/化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。

3.对于有广泛转移的Ⅳ期肺腺鳞癌患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。此外，对于表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性患者，也可进行分子靶向药物[小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）]的治疗。

八 预后

肺腺鳞癌生物学行为和预后有自己的特点，其病理亚型、胸膜侵袭情况、肿瘤分期、治疗方法等均为影响预后的独立因素。肺腺鳞癌是一组侵袭性强、恶性度高、进展快、转移早、预后差的肺部恶性肿瘤，五年生存率较其他非小细胞肺癌低。因此，在临床工作中，要力争做到早发现、早诊断、早治疗，对高危人群要定期进行普查，以期达到较好的治疗效果。

九 预防

健康体检可早期发现该病，尤其是有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史（如接触石棉）、肺癌家族史等，年龄在45岁以上的高危人群。

对于新发肺腺鳞癌的患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访并进行相应检查，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访一次，2～5年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。