小儿房室传导阻滞_Xiao Er Fang Shi Chuan Dao Zu Zhi

一 概述

房室传导阻滞又称房室阻滞，指房室间正常传导途径发生传导延迟，部分或全部阻滞。房室传导阻滞分为一度，二度和三度（或称完全）房室传导阻滞。在一度房室传导阻滞，所有激动均可下传但传导速度异常延迟，二度房室传导阻滞部分激动下传而部分激动脱落、三度房室传导阻滞则完全没有房室传导。心脏传导阻滞可发生于传导系统上任何一处，包括窦房结与心房之间、心房肌、房室交界区，房室束及其左右束支、浦肯野纤维网及心室肌。儿童时期较常见的为房室传导阻滞，心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常传到心室，房室传导阻滞可分为完全性及部分性阻滞。部分性又可分为第一度及第二度两种，完全性又称三度房室传导阻滞，呈暂时性，永久性或间歇性发作。

二 病因

心脏激动的传播是心脏传导系统各部位心肌细胞按顺序兴奋和产生动作电位的过程，在病理情况下均可致心肌细胞电生理特性改变，使浦肯野纤维，心房肌、心室肌等快反应纤维的膜电位减低，产生慢反应动作电位，以致不应期延长，甚至不能产生兴奋，根据心电图房室传导阻滞可分为3类，其病理生理基础是房室传导系统中某一部位的心肌细胞不应期的延长。

引起房室传导阻滞的病因有多种：

1.以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染。

2.迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。

3.药物，如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后房室传导阻滞消失。

4.各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。

5.高血钾、尿毒症等。

6.特发性的传导系统纤维化、退行性变等。

7.外伤、心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞

三 临床表现

房室传导阻滞分为一度、二度和三度(或称完全)房室传导阻滞。

1.一度房室传导阻滞

所有激动均可下传但传导速度异常延迟。第一度房室传导阻滞只有房室传导时间延长，心电图呈P-R间期延长。患儿无自觉症状，听诊可有心尖部第1心音减低。

2.二度房室传导阻滞

（1）Ⅰ型  亦称文氏现象，即P-R间期逐次延长，最后心房激动完全受阻，P波之后无QRS波，引起心室漏搏。在Ⅰ型周期中至少要有三个P波或3:2之比。心室漏搏后的第1个P-R间期缩短，呈周期改变。此型阻滞多在房室交界区，预后较好。

（2）Ⅱ型  系指一部分心房激动传导到心室，而另一部分激动受阻于房室之间，因而发生心室漏搏现象，房室比率大多为3∶1或2∶1，P-R间期固定不变。此型阻滞多在希氏束或以下，预后差，可能发展为完全性房室传导阻滞。患儿可无自觉症状，心率缓慢时，可有头晕、乏力，劳动时气短等症状，听诊时在几次心搏后有一间歇。

3.三度房室传导阻滞

（1）病史  先天性完全性房室传导阻滞者的胎心或出生时心率缓慢。患儿母亲血清抗SS-A或抗SS-B抗体阳性。后天性病例有原发病史。

（2）临床表现  一部分小儿可耐受30～50次/分的心室率而无症状，但部分患儿可出现不同症状，包括疲倦乏力、眩晕、心绞痛、心力衰竭，心室率极慢者可致脑缺血，从而出现意识丧失，甚至抽搐等阿-斯（Adams-Stokes）综合征表现，严重者可致猝死。若合并室性心律失常，患者可感到心悸不适。

（3）心电图检查有以下特点  ①P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律，P波与QRS波无固定关系。②心房率较心室率快。③心室节律为交界性或室性自身心律。交界性频率：初生～3岁50～80 次/分，3岁以上40～60次/分；室性频率：初生～3岁40～50次/分，3岁以上30～40次/分。④QRS波交界性心律为正常图型，室性心律则增宽，呈左或右束支阻滞型。⑤Q-T间期可延长，并易发生室性心动过速，提示预后不良。

四 检查

应做心肌酶测定、血电解值、pH值和免疫功能、血清抗体等检查。常规做心电图、胸片、超声心动图检查。

1.心电图检查

（1）P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律，P波与QRS波无固定关系。

（2）心房率较心室率快。

（3）心室节律为交接性或室性自身心律。

（4）QRS波交接性心律为正常图形，室性心律则增宽，呈左或右束支阻滞型。

（5）Q-T间期可延长，并易发生室性心动过速，提示预后不良。

2.24小时动态心电图

观察心室率缓慢的程度及是否并发室性期前收缩、室性心动过速等严重心律失常。

3.运动心电图

观察患儿运动耐力，运动后心室率增快程度及是否诱发室性心律失常。如运动后心室率增加10次/分钟以上，提示阻滞部位在希氏束以上。

4.希氏束电图

确定阻滞部位，在房室交接区、希氏束或希氏束以下。

5.超声心动图

先天性完全性房室传导阻滞进行胎儿超声心动图检查，观察房室收缩的关系，加以确诊。可于生前确诊。

五 诊断

参照房室传导阻滞的一度、二度和三度(或称完全)不同分级的临床表现并结合心电图的特点及实验室检查可进行诊断。

六 鉴别诊断

需要与下列疾病相鉴别：

1.2∶1或3∶1房室传导阻滞可为第二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞

不易区别，应加描长条心电图，如发现房室传导比率改变，P-R间期不恒定，则可能为Ⅰ型；一般认为第二度2∶1房室传导阻滞若P-R间期延长和不伴有束支阻滞型QRS波，即窄QRS波常为Ⅰ型，若P-R间期正常，伴束支阻滞型QRS波，则为Ⅱ型。

2.第二度窦房传导阻滞

间歇中无QRS波，也无P波，而第二度房室传导阻滞时P波按规律出现，P波后无QRS波。

3.未下传的房性期前收缩二联律

每一个房性期前收缩的P波都埋没于T波之中，当它的激动传至房室结时，该处尚处于绝对不应期，因而房性期前收缩被干扰而不能下传至心室，形成了未下传的早搏。应与第二度2∶1房室传导阻滞相鉴别，前者可见提前发生的异位P′波，异位P′波多发生于前一T波之降支，需仔细观察T波改变，后者可见规律出现的窦性P波。

4.窦性心动过缓

是窦房结自律性降低所致的窦性心律失常，其频率在60次/分以下。应与第二度2∶1房室传导阻滞相鉴别，有时未下传的P波与T波相重或P波很小，应仔细检查P波存在。

5.房性心动过速

房率过快超过250次/分以上可发生第二度2∶1房室干扰，此为功能性阻滞。

七 并发症

重症可引起晕厥，心绞痛，心力衰竭，脑缺血，抽搐，甚至猝死。

八 治疗

治疗应针对病因进行，消除致病因素，对症治疗。一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞无需治疗。二度Ⅱ型心室率较慢者，可用药物提高心率，同完全性房室传导阻滞的治疗。

1.定期随访

心室率在60次/分以上者不需治疗，应定期随访。

2.药物

心室率较慢可用下列药物提高心率：阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素等。

3.合并症的处理

出现心力衰竭或阿-斯综合征，可先静脉滴注异丙肾上腺素，提高心率，改善心功能，然后安置永久性起搏器。并同时对症治疗、供氧、升压及纠正酸中毒等。

4.安装起搏器

适应于以下情况：

（1）心力衰竭。

（2）阿-斯综合征。

（3）心室率持续缓慢，婴儿＜55次/分，如有先天性心脏病则＜65次/分。儿童＜45次/分。

（4）频发室性期前收缩或室性心动过速。

（5）阻滞部位在希氏束以下，QRS波时间增宽。

（6）运动耐力中度或重度受限。

（7）新生儿期并发呼吸窘迫综合征时可应用临时起搏器。

（8）急性心肌炎或心内手术后，发生严重完全性房室传导阻滞，采用临时起搏治疗。如2周后仍未恢复，则需要安置永久起搏器。

5.完全性房室传导阻滞的治疗

（1）先天性完全性房室传导阻滞：胎儿发生宫内窒息或胎儿水肿，应紧急剖宫产，并做好安置起搏器及抢救心力衰竭的准备工作，出生后立即治疗。胎龄过低者，试用宫内起搏治疗，未获成功。

（2）后天性完全性房室传导阻滞：治疗应消除病因。心内手术避免损伤房室传导系统。感染性或病毒性心肌炎可加用静脉滴注氢化可的松或地塞米松，以消除传导组织水肿及炎症反应。药物中毒者，立即停药，并予相应治疗。

6.部分性房室传导阻滞的治疗

部分性房室传导阻滞属于先天性者较为少见。其主要病因为风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、白喉或其他病毒传染病及洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物中毒、低钾血症及迷走神经兴奋等。

九 预后

本病预后不一，非手术引起的后天性者，预后与心脏病的严重程度有关。由心肌炎或心脏病术后引起者一般可完全恢复。手术引起者预后较差。先天性三度房室传导阻滞，尤其是不伴其他先天性心脏病者，则预后较好。

十 预防

防治电解质紊乱和酸碱失衡，积极治疗原发病，如急性感染，病毒性心肌炎，心肌病，洋地黄中毒等引起的心律失常，同时应不断改进手术，减少手术创伤等引起的房室阻滞。