神经白塞病_Shen Jing Bai Sai Bing
一 概述
神经白塞综合征（neuro-Behcet syndrome）指兼有神经系统损害的白塞综合征，又称神经白塞病（NBD）。其临床特点除口腔黏膜阿弗他口腔炎、眼葡萄膜炎和外阴部痛性溃疡三大特征外，常间隔一定时间后出现瘫痪、脑膜刺激征、性格改变等神经系统损害症状。为感染后的自身免疫性疾病。常见于早年发病的男性患者。
二 病因
1.病因
神经白塞病是以某种细菌或病毒为抗原而引起的变态反应性血管炎。
白塞病的病因至今仍不十分清楚。
2.发病机制
神经白塞病作为白塞病的并发症之一，其发病机制与白塞病类似。文献报道有以下几种学说：
（1）感染学说 Behcét等认为该病的发生与病毒感染有关，许多学者发现NBD患者病前有发热史及腭扁桃体发炎史并在患者健康的血清中找到了病毒感染的证据。
（2）免疫机制学说 早期可在患者的血清中找到抗口腔黏膜细胞抗体，Kansu等发现患者CSF中淋巴细胞增多，补体C3、IgG升高，Hamza发现患者血清中T4/T8减少、NK细胞增多，同时NK的活力却下降，这可能与白细胞介素-2（IL-2）和细胞因子IFN-r的缺乏有关。
（3）遗传因素学说 该病具有地区性发病倾向，主要见于日本、中国伊朗和地中海东部的一些国家，有学者认为可能与具有某种HLA抗原（特别是HLA-B51和HLA-DRW52）的人种有关，在其高发病区的人群中HLA-DR1和HLA-DQW1抗原明显减少。
（4）其他 少数学者提出BD的发病与性激素的分泌和锌元素的缺乏有关。
3.病理改变
NBD的基本病变是颅内小血管损害。其主要的病理改变是颅内弥漫性中、小血管炎性改变，早期以小血管周围炎性细胞浸润为主，晚期则出现灶性坏死、神经胶质细胞增生、局部脱髓鞘及脑膜不同程度的增生和纤维化。脑实质（大脑脚脑干、基底核、丘脑或小脑等）可有大小不等的梗死性病灶。大体可见脑组织水肿和脑干萎缩等。
三 临床表现
NBD的中枢神经系统受累较周围神经系统为多，据统计白塞病（BD）的周围神经损害仅占NBD总数的1%，各部位均可受累，且白质受累多于灰质，NBD的临床表现依其受累部位的不同而异，一般无典型的临床形式，目前，根据其受累的部位分为以下几型：
1.脑膜脑炎型
多呈急性或亚急性发病，主要表现为头痛，发热，颈项强直，恶心，呕吐，复视，意识障碍，人格改变，记忆力减退等，数天后可出现偏瘫，失语，构音和吞咽困难。
2.脑干型
常表现为脑干病变综合征或称之为类多发性硬化综合征，可表现为典型的交叉性瘫痪，小脑性共济失调症状等。
3.脊髓型
NBD合并脊髓损害并不多见，文献报道称可出现截瘫或四肢瘫痪，大小便功能障碍等脊髓损害的表现。
4.周围神经型
此型较少见，可有单神经病和神经根损害。
5.小脑病变型
常表现为小脑性共济失调。
6.脑神经瘫痪型
以展神经，面神经受累为多见。
四 检查
1.血象
常偏高。
2.脑脊液（CSF)检查
绝大多数患者CSF检查异常，CSF的细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主，总数常小于60×106/L；蛋白含量中度增高，多低于1.00g/L。CSF中γ球蛋白增多，CSF细菌培养呈阴性，CSF的变化常与临床表现不相平行，且每次发病的CSF变化差异较大。患者CSF中若见到抗髓鞘因子(AMSF)，常提示疾病处于活动期。活动期患者的CSF中还可见C3、IgA、IgM、IgG等免疫指标增高，且CSF中IL-6水平较正常人高，白细胞介素-6(IL-6)持续增高常提示患者预后不佳，可作为临床监测治疗的指标。
3.血清免疫指标检查
与CSF类似，临床意义也相同。
4.脑CT
诊断NBD敏感性较差，仅少数患者于脑干、丘脑或大脑半球发现低密度病灶。
5.MRI（磁共振成像）
敏感性较高，急性期患者于T2加权图像上可见高密度影，而于T1加权图像上则为等密度或低密度影。多呈圆形、线形、新月形或不规则形，主要分布于脑干。特别是中脑的大脑脚和脑桥周围。此外，在丘脑基底核、大脑半球、脊髓及小脑等部位也可发现类似的异常信号影。病情严重时，还可见到水肿带和占位效应。反复发作的慢性NBD患者，晚期可见到脑干萎缩。
6.脑血管造影
可显示大、中小血管广泛狭窄和血栓形成，其中以大脑前、大脑中动脉的狭窄为多见。
五 诊断
根据患者有脑膜炎和（或）脑炎、脑干损害等神经症状，并伴有口腔、生殖器溃疡及眼病史，诊断本病并不困难。因此，对临床高度怀疑本病时，应反复详细询问病史，结合临床查体，给予血清免疫指标检查、脑MRI、腰穿及脑血管造影等辅助检查，必要时进行皮肤黏膜的活检。
六 鉴别诊断
因NBD可呈缓解与复发的病程，且同一患者在不同时期可有神经系统多部位受累。临床上应与多发性硬化(MS)、无菌性脑膜炎、假性延髓性麻痹等相鉴别。
七 治疗
1.目前对NBD仍没有根治的方法，肾上腺皮质类固醇激素和免疫抑制药可使NBD的病情有所改善，起到一定的治疗缓解作用。在急性期或亚急性阶段，可给予地塞米松10～20mg/d，2周为一疗程，静脉滴注，以后改为泼尼松口服。
2.疗效不佳者，可加用硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制药治疗。苯丁酸氮介，静脉滴注有一定疗效，但应注意不良反应。
3.还可给予免疫球蛋白、血浆置换等治疗，但疗效不肯定。
4.对症治疗其他系统并发症。
八 预后
1.NBD预后不佳，病死率高达40%，不少患者常在发病后1年内死亡。从临床分型看，脊髓型和周围神经病变型预后相对较好，脑膜脑炎型和脑干型预后较差
2.早期诊断及早期治疗，有可能改善NBD的预后。
