原发性系统性淀粉样变_Yuan Fa Xing Xi Tong Xing Dian Fen Yang Bian

原发性系统性淀粉样变，英文名称Amyloidosis（以下简称为AL），60%的患者确诊时年龄50～70岁，男性多见。

二 病因

病因不明，包括免疫因素在内的各种刺激引起浆细胞增生，以及浆细胞的恶性肿瘤是重要的发病基础。分子遗传学研究证明，部分病例与异常的体细胞高突变有关。

三 临床表现

早期有乏力、体重下降等非特异性表现。

多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官功能衰竭为突出表现。早期皮肤症状是轻度外伤后或自发性瘀点、淤斑和紫癜，好发于皱褶凹陷部位。累及骨骼肌，出现背部疼痛。12%～40%的患者可见巨舌。由于舌体增大，两侧可有齿痕，舌表面光滑、干燥或有蜡样丘疹、结节、斑块、大疱、裂隙、溃疡和出血，部分伴疼痛性吞咽困难。部分患者有呕血或便血，约20%患者最终发生多发性骨髓瘤，出现骨痛等症状。

四 检查

1.骨髓涂片

可发现少量克隆性浆细胞；

2.血或尿M蛋白鉴定

可出现M蛋白阳性，多为lambda轻链阳性；

3.24小时尿蛋白

肾脏受累者可出现较多的尿蛋白；

4.骨骼影像学检查

骨质破坏少见，有利于与骨髓瘤鉴别诊断；

5.心脏彩超

心脏受累者心肌肥厚，平均心室壁厚度增加；

6.B超或腹部CT

肝脏受累者可出现肝大；

7.内窥镜检查

怀疑胃肠道受累者，可行胃肠内窥镜检查，并取活检证实。

五 诊断

本病主要诊断依据为临床表现和组织病理学检查。特征性的出血性皮疹伴多系统损害，尤其是不明原因的心脏受累和肝大、蛋白尿应考虑本病。皮肤及受累组织的病理学检查见到淀粉样蛋白团块沉积具有诊断意义。组织特殊染色、骨X线片、骨髓检查、尿Bence-Jones蛋白测定等都有助于确诊。

诊断主要为病理诊断及器官受累的诊断。诊断系统性淀粉样变应有2个或以上脏器受累的证据，但多器官的活检由于具有创伤性，不被推荐。

病理诊断是诊断原发性系统性淀粉样变的金标准。

1.诊断主要依赖组织病理学检查：淀粉样蛋白质为一组刚果红染色阳性的物质，表现为普通光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜伊红着色，偏振显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射。

2.淀粉样蛋白质的物质主要为免疫球蛋白轻链，因此，需要免疫组化或血清游离轻链（FLC）等证实；

3.有条件者行激光微切割及蛋白质谱（LDM/MS）检查，以进一步确定淀粉样变物质的成分。

六 鉴别诊断

需要注意鉴别的疾病有多发性骨髓瘤、心肌病、肾脏疾病及风湿免疫系统疾病等。

七 治疗

治疗时机：确诊即需要治疗；

治疗目标：血液学缓解+器官功能改善；

疗效标准：血液学缓解程度（主要为FLC改善程度）+器官功能改善。

有条件进行移植的患者尽量行自体干细胞移植治疗，无条件者，行马法兰基础的化疗，可以加用硼替佐米、沙利度胺或雷那度胺加深血液学缓解的深度，进一步延长生存期。

八 预后

1.中位生存时间

中位生存时间1～2年；未经治疗的肾淀粉样变病例中位生存时间为6～12个月，而有明显的心脏受累的患者，平均生存期仅约为6个月。

2.影响预后的因素

（1）肿瘤负荷  与血清游离轻链的量、浆细胞负荷、遗传学及治疗后的缓解情况有关；

（2）器官受累  也与心肌损伤指标BNP、TNI、收缩期血压、劳力性晕厥、碱性磷酸酶水平、血肌酐及24小时尿蛋白水平等相关。