妊娠合并硬皮病_Ren Shen He Bing Ying Pi Bing
一 概述
硬皮病（scleroderma）是一种从皮肤及内脏器官结缔组织局限性或弥漫性纤维化或硬化，最后发生萎缩为特征的自身免疫性疾病。根据皮损范围及是否有系统损害可分为局限性(localized scleroderma)和系统性（systemic scleroderma）两型，系统性硬皮病也称之为系统性硬化症，局限性损害仅限于皮肤，系统性不仅侵犯皮肤，还累及食管、胃肠道、肺及肾等全身多种脏器。女性发病为男性的3～8倍，经产妇发病率更高。妊娠合并硬皮病罕见，局限性硬皮病者对妊娠影响不明显。有内脏受累的系统性硬化症病例怀孕后约1/3患者病情恶化，严重者可因肾病或心肺疾病造成死亡。系统性硬皮病妊娠，流产、早产、胎儿发育迟缓、妊娠期高血压或胎死宫内的风险增加。
二 病因
本病发病原因尚不清楚，目前多数学者认为本病可能是在遗传基础上，加上持久的慢性感染而导致的一种自身免疫性疾病。有关病因有：
1.免疫学说
近年认为本病是一种自身免疫性疾病。在患者血清中可测出多种抗体，如抗核抗体、抗PSS-RNA抗体，还可有高γ-球蛋白血症、循环免疫复合物等。
2.遗传因素
部分患者有明显的家族史。患者亲属中有染色体异常，可能属于显性X-伴性遗传类型。
3.感染因素
不少患者发病前常有急性感染病史，如扁桃体炎、鼻窦炎、肺炎等。
三 临床表现
1.局限性硬皮病以斑块状硬斑病最为常见
皮损多发生于腹、背、颈、四肢及颜面部，初呈淡红色水肿性斑片，经几周甚至数月后可扩大且硬化，呈淡黄色或象牙色。表面干燥平滑，周围有轻度紫红色晕。经过缓慢，数年后，渐渐萎缩变薄如羊皮纸样，甚至皮下组织及肌肉亦发生萎缩、硬化，形成木板样硬片。肢端动脉有痉挛现象（雷诺现象），肢端硬化处易发生顽固性溃疡。
2.系统性硬化症侵犯内脏各器官
（1）骨关节 大多数患者有关节病变，表现为关节痛和关节炎，早期轻度活动受限，逐渐发展至关节强直、挛缩畸形。大小关节常同时受累，而以手部小关节更为常见。
（2）黏膜 口腔黏膜包括舌、齿龈、软腭、咽喉等处均可硬化萎缩，并可累及眼球及睑结膜的结缔组织和肌肉，引起咽门窄小、眼闭合不全；还可能有口腔和喉干燥等一些舍格伦综合征的表现。
（3）肺 发生广泛性肺间质纤维化，有咳嗽、进行性呼吸困难，肺活量下降。
（4）食管 吞咽困难、多伴有呕吐，因有反流性食管炎而出现胸骨后灼痛感。
（5）心脏 可有不同程度的心肌炎、心包炎或心内膜炎而有胸闷、气急、心律失常和心绞痛。
（6）肾脏 由于发生硬化性肾小球炎而出现蛋白尿、高血压及氮质血症。
（7）其他 除急性发病初期可有高热外，常有低热、消瘦、全身衰弱等。
四 检查
多数患者可见血沉升高，γ球蛋白增高，1/3的患者类风湿因子试验阳性，90%或更多患者血清中有抗核抗体和（或）抗核仁抗体。
1.皮肤活组织病理检查
胶原纤维及小动脉壁显示有本病特殊的肿胀或纤维化的病理改变。
2.X线检查
两肺纹理增粗，食管下部扩张及收缩功能低下。
五 诊断
具备下述5项主要症状中3项者可确诊本病：
1.皮肤症状
初期出现手臂、上眼睑原因不明性水肿及皮肤对称性、弥漫性、水肿性硬化；晚期出现皮肤硬化及手指屈曲性挛缩。
2.四肢症状
雷诺现象或指趾末端溃疡或瘢痕形成。
3.关节症状
多发性关节痛或关节炎。
4.胸部症状
肺纤维化。
5.食管症状
食管下部扩张及收缩功能低下。
六 鉴别诊断
本病须与下列各病相鉴别：
1.硬肿病
多先有上呼吸道感染，发生于颈、肩、颜面和躯干，四肢很少受累，经数月至数年可自然消退。有特殊病理现象可鉴别。
2.嗜酸细胞筋膜炎
本病无雷诺现象，无高丙球蛋白血症，但有嗜酸粒细胞增多症，四肢皮肤可出现硬化，尤其是大腿和上臂显示浮肿状发红，可有压痛，迅速发生局限性硬化。病理有筋膜增厚的炎性浸润硬化改变。
七 并发症
部分患者常与红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎、干燥综合征或桥本甲状腺炎并发。
八 治疗
系统性硬化症患者孕前需要仔细评估各脏器的功能，确定能否妊娠，评估妊娠风险。对于病情严重，尤其是活动期、或有重度肺动脉高压者，不建议妊娠。可以妊娠者孕期的并发症也会增多，需加强母婴监护，定期评估病情。
1.孕期保护
避免受寒、局部理疗和关节局麻等可保护手、足及关节功能，减少雷诺现象发生。
2.治疗
应由风湿病医师和有经验的产科医师共同管理患者，协同处理治疗。主要是针对受累器官，改善其症状及功能。包括：糖皮质激素、降压、钙通道阻滞剂等。
3.产科处理
孕期按高危妊娠处理，密切监视胎儿-胎盘功能及胎儿宫内生长情况。分娩方式：轻症患者可以自娩，如有严重脏器受损，孕妇无法承受分娩负担或软产道硬化时，应考虑剖宫产。
九 预后
本病可持续数年或数十年，重者可因心力衰竭而死亡。有内脏受累的系统性硬化症患者怀孕后约1/3患者病情恶化，严重者可因肾病或心肺疾病造成死亡。系统性硬皮病者妊娠，发生流产、早产、胎儿发育迟缓、妊娠期高血压或胎死宫内的风险增加。
