妊娠期高血压疾病_Ren Shen Qi Gao Xue Ya Ji Bing
一 概述
妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占全部妊娠的5%～10%，所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10%～16%，是孕产妇死亡的第二大原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。
二 病因
可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素。但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。
1.滋养细胞侵袭异常
可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。
2.免疫调节功能异常
母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。
3.血管内皮损伤
氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。
4.遗传因素
子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20%～40%；患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11%～37%；双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22%～47%。但至今为止，其遗传模式尚不清楚。
5.营养因素
缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性。
三 临床表现
1.多发群体
孕妇年龄≥40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI≥28g/㎡，子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠，本次妊娠为首次怀孕，妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有：易栓症，孕前血甘油三酯升高，社会经济地位低，心血管疾病家族史，药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺），妊娠间隔时间＜2年，辅助生殖技术后妊娠，妊娠滋养细胞疾病，孕期体重过度增加，孕中期血压升高（平均动脉压≥85mmHg或收缩压≥120mmHg），孕妇血清学筛查异常，子宫动脉血流速度异常，孕妇心输出量＞7.4L/分，孕妇血尿酸升高等。
2.症状
（1）高血压 血压升高≥140/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。血压缓慢升高时患者多无自觉症状，于体检时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动、劳累后，感头晕、头痛等；血压急骤升高时，患者可出现剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，可引起心脑血管意外。重度子痫前期患者血压继续升高，出现严重高血压≥160/110mmHg。
（2）蛋白尿 尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。重度子痫前期患者尿蛋白继续增加，出现大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小时尿蛋白定量≥2g。
（3）水肿 可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失，或突然出现，迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。隐性水肿是指液体潴留于组织间隙，主要表现是体重的异常增加。
四 检查
1.首要检查
（1）血细胞比容、血浆黏度的测定：以了解有无血液浓缩。正常妊娠晚期血细胞比容应<35%，血浆黏度<3.6，如果等于或超出上述数值，提示有不同程度的血液浓缩。
（2）肾功能生化指标：血清尿酸浓度可以预测子痫前期和围生期结局。其机制是在子痫前期重度由于肝脏、肾脏受累，肝脏破坏尿酸的功能及肾脏排泄尿酸的功能降低，均可导致血清尿酸不同程度的升高。其他如血清肌酐浓度和血尿素氮的测定对评估肾功能也有价值。
（3）肝功能测定：丙氨酸氨基转移酶（ALT）视病情严重程度可有不同程度的升高。乳酸脱氢酶（LDH）为敏感指标，能较早预示溶血及肝功能异常。另外，患者可出现清蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球比倒置。
（4）电解质测定：重度患者常伴有电解质紊乱、酸中毒，故了解患者血清K+、Na+、Cl-及CO2CP非常重要。
（5）凝血功能检测：对重症患者需及时测定血小板，并动态观察血小板有无下降；凝血酶原时间、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、纤维结合蛋白（Fn）均有助于判断凝血与纤溶的功能变化。
（6）尿液检查：重点检查尿蛋白，以24小时质量检测为准，尿蛋白（+）时尿蛋白含量约300mg/24h；当尿蛋白（++++）时其含量约为5g24h。镜检中要注意有无红细胞、白细胞及管型。对于重度子痫前期患者应每日检查尿蛋白。
2.次要检查
（1）眼底检查：眼底视网膜小动脉的痉挛程度是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项重要参考指标。轻症者可无变化，重症者视网膜小动静脉比例可由正常的2：3变为1：2或1：3，并可有视网膜水肿、絮状渗出或出血，甚至发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。
（2）心电图检查：妊娠期高血压疾病患者特别是重症患者还应进行心电图检查，以了解有无心肌损害或传导异常，并可发现高血钾或低血钾的波形变化。
（3）其他检查：当子痫前期，子痫患者伴有严重的心脏疾病、肾脏疾病、难以控制的高血压、肺水肿以及不能解释的少尿时，可监测孕妇的中心静脉压（CVP）或者肺毛细血管楔压；对疑有HELLP综合征者应作肝脏超声检查，除外肝包膜下血肿或肝破裂；对疑有脑部病变者可行脑部CT或MRI检查以协助诊断。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。
五 诊断
目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。
1.妊娠期高血压
妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。
2.子痫前期
轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。
重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2 mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板＜100×109/L；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清转氨酶水平升高—ALT或AS；，⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。
3.子痫
子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的抽搐。
4.妊娠合并慢性高血压
妊娠前BP≥140/90 mm Hg 或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。
5.慢性高血压并发子痫前期
妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300 mg/24h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数＜100×109/L。
六 治疗
1.治疗目的
妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。
（1）妊娠期高血压 休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；
（2）子痫前期 镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；
（3）子痫 控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；
（4）妊娠合并慢性高血压 以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。
（5）慢性高血压并发子痫前期 同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。
2.评估和监测
妊娠高血压疾病病情复杂、变化快，监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理治疗。
3.检查项目
（1）基本检查 了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、尿常规、体重、尿量、胎心、胎动、胎心监护。
（2）孕妇特殊检查 包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能等检查。
（3）胎儿的特殊检查 包括胎儿发育情况、B超监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。
4.一般治疗
应注意休息，并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮（安定）2.5～5mg。
5.降压治疗
血压≥160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗；血压≥140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌
6.硫酸镁防治子痫
硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。
7.扩容疗法
扩容疗法可能导致肺水肿、脑水肿等严重并发症。因此，除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。
8.镇静药物的应用
可以缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。
9.分娩时机和方式
子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是惟一有效的治疗措施。
10.子痫的处理
子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发及适时终止妊娠等。需要与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡。
（1）一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。
（2）控制抽搐：硫酸镁用法及注意事项参见“硫酸镁防治子痫”。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。
（3）控制血压。
（4）适时终止妊娠。
11.产后处理
（1）产褥期处理（产后6周内） 重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。子痫前期患者产前卧床休息时间超过4天或剖宫产术后24小时，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草药如丹参等抗凝药物以预防血栓形成。
（2）远期随访（产后6周后） 患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。
参考资料：
1.NationalCollaboratingCentreforWomen'sandChildren'sHealth（UK）.HypertensioninPregnancy:TheManagementofHypertensiveDisordersDuringPregnancy.London:RCOGPress;2010Aug.（revisedreprintJanuary2011）
